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  疾病的表現(xiàn)千變?nèi)f化，其臨床癥狀往往不像教科書(shū)上描述的那樣典型，同一癥狀、同一疾病、同一患者就診于不同醫(yī)院、不同醫(yī)生，其診斷過(guò)程也不盡相同。

  ?？漆t(yī)生

  專科醫(yī)生采用以疾病為中心的服務(wù)模式，通過(guò)分析、歸納、演繹、類比、假說(shuō)等思維方法，對(duì)疾病進(jìn)行診斷，并圍繞疾病的診斷進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。

  全科醫(yī)生

  全科醫(yī)生則秉持整體醫(yī)學(xué)觀，采用以人為中心的健康照顧模式，融合生物、心理、社會(huì)學(xué)知識(shí)，形成系統(tǒng)性的思維方式，實(shí)現(xiàn)了分析與綜合、部分與整體、輻射思維和集中思維的辯證統(tǒng)一。

  本文以一案例具體分析全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生思維方式的差異。

  案例介紹

  患者男，55歲，以“腹痛6小時(shí)，發(fā)熱1小時(shí)”為主訴入院。患者于6h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全腹痛痛，持續(xù)加重?zé)o緩解，伴惡心嘔吐，嘔吐非噴射樣，均為胃內(nèi)容物。1h前出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫38.2℃。

  同樣一位患者，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的處理有何不同

  入院查體：T38.2℃，P102次/min，BP90/60mmHg，雙眼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音弱。入院后經(jīng)腹腔穿刺抽出少量淡黃色略渾濁液體。

  腹部彩超示：肝、膽、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常，胰腺不大，腹腔少量積液。

  血白細(xì)胞：12.9×10^9/L

  尿常規(guī)：白細(xì)胞++，蛋白++，糞潛血++

  該患者先由普外科醫(yī)生接診，其診斷思路是：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，包含癥狀：腹痛為全腹劇烈鈍痛，持續(xù)加重?zé)o緩解，伴惡心嘔吐，嘔吐非噴射樣，均為胃內(nèi)容物，查體見(jiàn)腹部無(wú)隆起、包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，有壓痛、反跳痛及肌緊張，考慮為急腹癥。

  常見(jiàn)急腹癥有炎癥性疾病、臟器破裂穿孔性疾病及急性血管栓塞等疾病，患者發(fā)病前無(wú)受傷史，無(wú)腹腔臟器基礎(chǔ)病變，無(wú)心房纖顫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心臟附壁血栓等易造成腸系膜動(dòng)脈栓塞的疾病，結(jié)合病程中有發(fā)熱，體溫38.2℃，優(yōu)先考慮炎癥性疾病所致的急腹癥。

  患者腹痛為全腹劇烈鈍痛，無(wú)膽囊炎、闌尾炎等的局部疼痛及壓痛點(diǎn)，腹部彩超示：肝、膽、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常，且腹痛持續(xù)加重?zé)o緩解，伴惡心嘔吐，全腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，伴惡心嘔吐，優(yōu)先考慮急性胰腺炎可能性大，為慎重起見(jiàn)，由請(qǐng)消化科會(huì)診。

  消化科醫(yī)生會(huì)診表示基本同意普外科診療思路，同時(shí)要與其他內(nèi)科引起急腹癥表現(xiàn)的疾病鑒別，比如急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性病毒性肝炎、原發(fā)性腹膜炎、腹型紫癜、鐮狀細(xì)胞貧血危象、鉛中毒、糖尿病等。

  該患者以急性胰腺炎收住入院后，圍繞該診斷，先行血淀粉酶檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯增高，給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制消化液分泌、抗感染治療，病情有所緩解，但不顯著。第2天出現(xiàn)少尿及血壓下降（80/50mmHg），加大補(bǔ)液量無(wú)緩解。種種跡象不符合“急性胰腺炎”診斷。

  請(qǐng)呼吸科會(huì)診表示除考慮急腹癥及內(nèi)科疾病外，額外應(yīng)考慮可引起急腹癥的少見(jiàn)疾病，如腹型過(guò)敏性紫癜、糖尿病、鐮狀細(xì)胞貧血危象、鉛中毒及傳染科疾病如流行性出血熱，結(jié)合患者BP90/60mmHg，且出現(xiàn)低血壓休克，尿蛋白++，該患者住院后各項(xiàng)檢查提示“腎功能不全”，但既往身體健康、無(wú)腎炎等病史，結(jié)合患者農(nóng)村人、衛(wèi)生條件差，是傳染病的高發(fā)人群，最后考慮不典型流行性出血熱。轉(zhuǎn)傳染病院后確診，經(jīng)治療后康復(fù)出院。

  流行性出血熱

  流行性出血熱是由漢坦病毒引起的、經(jīng)鼠傳播的自然疫源性疾病。典型癥狀有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀為首發(fā)和主要表現(xiàn)，尿常規(guī)提示尿蛋白，但無(wú)出血、少尿、頭痛、腰痛、眼眶痛等“三痛”癥狀，表現(xiàn)十分不典型，易導(dǎo)致誤診，延誤病情。

  那么問(wèn)題來(lái)了，對(duì)于該案例，如果在基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，患者優(yōu)先來(lái)到全科醫(yī)生面前，作為全科醫(yī)生應(yīng)該怎樣診斷該患者？開(kāi)動(dòng)腦筋，思考一下，歡迎在底部評(píng)論區(qū)留言，我們下期再詳細(xì)解答哦~