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    三級醫(yī)院抗菌藥物不超過50個品種，二級醫(yī)院抗菌藥物不超過35個品種，住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例不超過30%……今年4月，衛(wèi)計委頒布的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案，對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用作出嚴格約束，被網(wǎng)友稱為“史上最嚴”的抗菌藥物“禁超令”。

    4個多月過去了，醫(yī)院的抗菌藥物應(yīng)用和管理情況怎樣？近日，衛(wèi)計委抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督查組兵分7路，對全國22個省（區(qū)、市）的醫(yī)療機構(gòu)進行了檢查，記者跟隨其中一組赴遼寧省采訪。記者在該地了解到，“禁超令”公布后，醫(yī)院大都采取了更為嚴格的管理措施。但面臨抗菌藥物“不好管理”的現(xiàn)實，也有一些受訪者提出，除了進行數(shù)量控制，規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，才是治本之策。

    抗菌藥用得少了

    “從幾年前開展的‘醫(yī)院管理年’活動起，衛(wèi)計委就要求大型公立醫(yī)院中藥品收入占醫(yī)院總收入的比例不能超過45%，如今對抗菌藥物的管理，則是更為細致的‘過程控制’，比以往單純控制藥品比例更有實際意義。”中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長徐克說。

    為達到衛(wèi)計委的各項指標要求，很多醫(yī)院都動了不少腦筋。如控制“很難管”的Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院引入了臨床路徑管理。“現(xiàn)在，對乳腺良性腫瘤手術(shù)患者，我們已經(jīng)停用了抗生素；對乳腺癌病人，則在術(shù)前根據(jù)青霉素試驗結(jié)果使用一代頭孢。術(shù)后不再使用抗生素。”該院乳腺外科醫(yī)生張揚告訴記者，Ⅰ類切口手術(shù)用藥的管理也減輕了病人的經(jīng)濟負擔(dān)。以前，一個纖維腺瘤患者住院一般要用3天~5天的頭孢替唑注射劑，每天早、晚各一次、一次2支，而這種藥一支的價格為44.7元。現(xiàn)在像這類手術(shù)已經(jīng)停用抗生素，患者因此可以省掉近千元的費用。

    開展治理以來，遼寧省人民醫(yī)院每月對抗菌藥物使用量、使用金額排名前10位的抗菌藥物品種進行公示，對抗菌藥物使用金額排名前3位的抗菌藥物品種暫停使用1個月。“新朗歐、艾爾利康、薩能……這些藥上了7月份的‘黑名單’，8月份開始在醫(yī)院停用1個月。”在遼寧省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長馮姝婷手里，記者看到了幾份表格，上面記錄著該院哪個月都停掉了哪些“暢銷藥”。

    嚴格干預(yù)已經(jīng)初步顯現(xiàn)出成效。今年1月~7月，遼寧省人民醫(yī)院住院患者的抗菌藥物使用率從57.67%下降到48.09%。中國醫(yī)大一院的抗菌藥物使用強度已經(jīng)從4月的66.32DDD（日協(xié)議處方劑量）降到了7月的44.35DDD，藥品收入占比也下降了4個百分點。中國醫(yī)大一院醫(yī)務(wù)部主任李桂臣以該院近3年的年平均收入給記者算了一筆賬，抗菌藥物使用率每降4%，醫(yī)院會減少近1000萬元的收入。

    醫(yī)生的用藥行為也日趨規(guī)范。在沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院呼吸一科，住院醫(yī)生趙炎正在醫(yī)院信息系統(tǒng)上為病人開藥。“比方說注射用萬古霉素，它屬于特殊用藥，我就沒有開這個藥的權(quán)限，系統(tǒng)會自動拒絕。如果要用這個藥，需要經(jīng)過副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生核準。”

    各方都要動起來

    “專項整治活動設(shè)定諸多管理指標，根本的目的還是控制、減少抗生素的使用，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。”中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長郭啟勇說。但在一些媒體的報道中，不少醫(yī)生對于抗生素的限用有抵觸情緒。對此，參與此次督導(dǎo)的衛(wèi)計委專家組成員、四川省人民醫(yī)院感染科主任醫(yī)師吳佳玉表示，大多數(shù)醫(yī)生還是認為抗生素應(yīng)該管，抵觸談不上。但一方面基于長期的用藥習(xí)慣，醫(yī)生也需要一個接受過程。另外，醫(yī)生更多的還是從安全考慮，所以會對停藥與否表現(xiàn)得比較謹慎。

    衛(wèi)計委專家組成員、福建省醫(yī)院協(xié)會副會長朱發(fā)進曾做過11年醫(yī)政管理工作。在他看來，控制抗菌藥物使用亂象，除了制度、技術(shù)和行政干預(yù)，找出問題的根源更是關(guān)鍵。“‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的機制不解決，亂用藥的問題很難杜絕。”

    “我感覺，現(xiàn)在國家對藥品流通環(huán)節(jié)的管理還不夠。”在沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院院長馮虹看來，國家加強抗菌藥物管理，是要在保證科學(xué)用藥的基礎(chǔ)上，把百姓的用藥費用降下來?，F(xiàn)在，通過多部門共管，藥品出廠價已經(jīng)不斷下降，醫(yī)院的合理規(guī)范用藥也管得很嚴，國家把藥品購銷的“兩頭”抓住了，對中間流通環(huán)節(jié)的管理卻顯不足。作為全國人大代表馮虹說，今年，她要提的議案里就包括這方面內(nèi)容，“希望國家能夠規(guī)定中間商只能加價15%左右，而不是如今最高甚至能到200%~300%的亂加價。”

    在今年的抗菌藥物整治活動中，盛京醫(yī)院在開展抵御細菌耐藥性宣傳上下了不少功夫。“抗生素濫用不光是醫(yī)院面臨的問題。要通過宣傳，讓老百姓認識到抗生素為什么不能濫用，這其實也很重要。”郭啟勇說，該院曾有一個婦科病人做了清潔手術(shù)，醫(yī)院按照規(guī)定沒有給她使用抗菌藥物，但她在術(shù)后的第3天出現(xiàn)發(fā)燒，于是家屬找到醫(yī)生，表示讓醫(yī)院不用考慮費用，堅持要求用抗菌藥物。“我們需要更多的宣傳來營造一個更好的人文環(huán)境，這需要一個過程。”郭啟勇說。

    衛(wèi)計委督導(dǎo)組專家、華西醫(yī)院感染科主任醫(yī)師呂曉菊認為，管理抗菌藥物需要“綜合改革”：“從微觀上說，一個外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理需要涉及醫(yī)院感染控制的水平、醫(yī)生的技術(shù)熟練程度、手術(shù)室無菌環(huán)境的管理、病房的清潔程度和護理水平。從大環(huán)境看，我國的抗菌藥物中有很大部分是用于養(yǎng)殖業(yè)的，從國家層面，要用同樣的力度管理畜牧業(yè)和農(nóng)業(yè)等方面，不用抗生素喂養(yǎng)禽、畜和水產(chǎn)品等。”

    沈陽市皇姑區(qū)中心醫(yī)院院長田野說，相較于大醫(yī)院，基層醫(yī)院面臨著更大的生存壓力。他說，通常到該院治病的患者都是在大醫(yī)院做完檢查后需要繼續(xù)治療的病人，許多患者“點名用藥”，對醫(yī)生的用藥選擇也不大信任。要真正控制和規(guī)范抗菌藥物的使用，一方面需要加強對基層醫(yī)生的培訓(xùn)，提高用藥水平，另一方面還要完善大醫(yī)院和基層醫(yī)院的合作模式，大小醫(yī)院間要做好職責(zé)分工、優(yōu)勢互補。