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如果一不小心開(kāi)了錯(cuò)誤的醫(yī)囑，并且執(zhí)行了，很有可能造成不可挽回的后果…

案例 1：食物中毒后，能馬上止吐嗎？

未執(zhí)行醫(yī)囑：食物急性中毒患者，醫(yī)囑予滅吐靈 10mg 肌注。事情發(fā)生在 1995 年的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一個(gè)患者按著肚子走進(jìn)注射室。

患者說(shuō)剛吃了快餐，惡心得直想吐，而且認(rèn)為吃進(jìn)去的東西肯定不干凈。醫(yī)囑予滅吐靈 10mg 肌注。

衛(wèi)生院的護(hù)士對(duì)醫(yī)生說(shuō)：“這針還是晚點(diǎn)打吧，最好等你把吃進(jìn)去東西全吐干凈了，要是還覺(jué)得惡心再打！”

剛說(shuō)完，主任走進(jìn)來(lái)說(shuō)：“對(duì)！先別打針，這是催吐劑，能刺激著吐自己吐，先吐干凈了再給你輸點(diǎn)液體?！彪S即吩咐護(hù)士，帶患者到急診室催吐。

醫(yī)囑婉拒理由：

此類吃了快餐后的食物中毒，一般都是吃了被細(xì)菌（如沙門(mén)氏菌、葡萄球菌、大腸干菌、肉毒桿菌等）和它毒素污染的食物。

最常見(jiàn)的癥狀時(shí)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，食物中毒早期，多數(shù)食物還在胃里還沒(méi)排空。

處理原則是及早用溫開(kāi)水或其他催吐劑催吐，甚至洗胃，盡可能阻止有毒食物進(jìn)入腸道，防止細(xì)菌與毒素吸收。

如果這個(gè)時(shí)候打滅吐靈，就會(huì)切斷有毒食物通過(guò)嘔吐排出的機(jī)會(huì)，從而使有毒食物進(jìn)入腸道，加重病情。

案例 2：青霉素皮試陽(yáng)性，醫(yī)囑卻讓繼續(xù)打？

未執(zhí)行醫(yī)囑：氨芐青霉素原液皮試陽(yáng)性，醫(yī)囑改成免試，繼續(xù)打！

患兒是院長(zhǎng)的侄女，6 歲，小兒肺炎，醫(yī)囑予氨芐青霉素 0.5g 肌肉注射（代注）。

由于代注處方上醫(yī)囑寫(xiě)了皮試，盡管患兒家屬說(shuō)昨天剛打過(guò)氨芐青霉素，護(hù)士還是替她做了原液皮試。

二十分鐘后，看皮試局部皮丘明顯隆起，有紅暈硬塊，直徑大于 1cm ，我對(duì)患兒家屬說(shuō)，皮試結(jié)果陽(yáng)性，不能打。

但醫(yī)生居然說(shuō)：“護(hù)士花頭太透了，昨天剛打過(guò)，怎么可能陽(yáng)性？”我?guī)湍愀囊幌?，叫她們給你女兒打！

醫(yī)生堅(jiān)持把皮試改為“免試”，藥房開(kāi)了注射卡，護(hù)士拿到注射卡時(shí)說(shuō)這針不能打的，患兒家屬堅(jiān)持要打。

同科室的護(hù)士怕吵起來(lái)被院長(zhǎng)批評(píng)，接過(guò)注射卡打了，打好后，囑咐患兒家屬旁邊坐 20 分鐘。

誰(shuí)知道，打完還不到 5 分鐘患兒突然說(shuō)身體很癢，連忙跑過(guò)去一看，身體出現(xiàn)了很多皮了。

患兒呼吸困難，臉色蒼白，呼吸困難，人軟綿綿地倒向她父親的懷里……

幸虧搶救及時(shí)，患兒逃過(guò)一劫。

醫(yī)囑婉拒理由：

臨床上氨芐青霉素遲緩反應(yīng)偶有發(fā)生，此例注射雖然根據(jù)護(hù)理有關(guān)規(guī)定第二天是不用做皮試的，然而也因?yàn)榕己现刈銎ぴ?，結(jié)果陽(yáng)性。

因此，在皮試陽(yáng)性的情況下，原則上是絕對(duì)不能注射氨芐青霉素的。

青霉素皮試陰性而注射后發(fā)生遲緩反應(yīng)的案例，并不少見(jiàn)，所以我們?cè)谂R床使用容易引起過(guò)敏藥物時(shí)要特別注意各項(xiàng)規(guī)范。

案例 3：對(duì)腸梗阻患者灌腸？

未執(zhí)行醫(yī)囑：腸梗阻可疑，醫(yī)囑予小量不保留灌腸。

1996 年一個(gè)下午，一個(gè) 69 歲的男性患者被扶進(jìn)急診室，醫(yī)生未仔細(xì)評(píng)估，很快就開(kāi)了醫(yī)囑：小量不保留灌腸。

護(hù)士準(zhǔn)備好物品，發(fā)現(xiàn)患者臉色潮紅，口唇干燥，痛苦病容，無(wú)精打采，體溫 38.7 度，脈搏 84 次/分，血壓 96/60mmhg，呼吸 23 次/分，呼吸比較深。護(hù)士問(wèn)他：“哪里不舒服？”

患者有氣無(wú)力地回答：“肚子脹死了，大便拉不出來(lái)?！?/span>

護(hù)士又問(wèn)他：“屁多久沒(méi)放了？”

他搖著頭咪著眼睛回答：“記不得了。”

護(hù)士隨即檢查了他的腹部，明顯膨隆，明顯鼓音，對(duì)患者的兒子說(shuō)“你爸爸不能灌腸，我個(gè)人覺(jué)得有腸梗阻可能?！?/span>

護(hù)士馬上報(bào)告醫(yī)生修改醫(yī)囑，由于醫(yī)院當(dāng)時(shí)條件有限，建議患者轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢測(cè)。

過(guò)了一段時(shí)間，患者兒子兒子來(lái)到醫(yī)院，說(shuō)最近是他父親 70 歲生日，特意送些壽包子、水果來(lái)。

據(jù)患者兒子稱，患者后來(lái)診斷是急性化膿性胰腺炎，中毒性腸梗阻，幸虧即使發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診，后來(lái)做了手術(shù)，雖然現(xiàn)在有糖尿病后遺癥，命總算保住了。

好危險(xiǎn)，倘若當(dāng)時(shí)護(hù)士遵照錯(cuò)誤的醫(yī)囑，做了小量不保留灌腸，后果不知道會(huì)怎么樣？

醫(yī)囑婉拒理由：

本例患者醫(yī)囑執(zhí)行前，對(duì)他進(jìn)行全面的評(píng)估，根據(jù)患者進(jìn)急診室的狀態(tài)（扶進(jìn)急診室）、主訴、生命體征、面色、精神、脫水程度、腹部體癥結(jié)合自己掌握的腸梗阻知識(shí)，可以初步認(rèn)為有腸梗阻可能，原則上不明原因的腸梗阻禁忌灌腸。

腸梗阻患者，腸腔充血、水腫、變薄，腸管過(guò)度膨脹，腸腔壓力增加，灌腸可以導(dǎo)致腸腔壓力進(jìn)一步增加，有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致腹膜炎。

本例患者平素經(jīng)常便秘，使用通便藥物、開(kāi)塞露等治療，這次使用后無(wú)效來(lái)就診自己要求灌腸。

案例 4：腹痛未查明原因，能馬上止痛嗎？

未執(zhí)行醫(yī)囑：

原因不明的腹痛，醫(yī)囑予強(qiáng)痛定 10mg 肌注。

一到 8 月，鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門(mén)診夜班病人總是特別多，有一天，一個(gè)男孩扶進(jìn)來(lái)一位女孩，一直喊肚子痛。

女孩說(shuō)：“每月來(lái)月經(jīng)就肚子痛，這次晚來(lái)了一星期，痛得特別厲害?！贬槍?duì)這位患者，醫(yī)囑予強(qiáng)痛定 10mg 肌注。

護(hù)士突然覺(jué)得這針打下去不安心，就試著問(wèn)了一句：“你會(huì)不會(huì)懷孕了？”

女孩和男孩對(duì)視了一會(huì)兒，男孩的臉明顯的紅得厲害。

護(hù)士馬上聯(lián)系值班醫(yī)生，報(bào)告了情況，醫(yī)生同意聯(lián)系婦產(chǎn)科值班醫(yī)生來(lái)會(huì)診。

婦產(chǎn)科醫(yī)生過(guò)來(lái)之后，做了腹部檢查后，說(shuō)要做一個(gè)陰道后穹隆穿刺，結(jié)果抽到了不凝血液，證明護(hù)士的猜測(cè)是對(duì)的，并且可能是宮外孕。

女孩隨即做了手術(shù)。

醫(yī)囑婉拒理由：

本例患者為未婚女孩，值班醫(yī)生為低年資男醫(yī)生，女孩每月有痛經(jīng)，最嚴(yán)重一次在婦產(chǎn)科用過(guò)一次強(qiáng)痛定，效果特別好。

值班醫(yī)生也因?yàn)椴∪硕?、患者自己要求、未婚男醫(yī)生沒(méi)進(jìn)一步問(wèn)月經(jīng)史等原因下了醫(yī)囑。

筆者覺(jué)得打強(qiáng)痛定應(yīng)該有特別針對(duì)的明確指征，也出于職業(yè)習(xí)慣多問(wèn)了一句，多了一個(gè)讓值班的婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診建議，無(wú)意中幫助了病人。

案例 5：社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，能否直接去給監(jiān)獄犯人輸液？

未執(zhí)行醫(yī)囑：刑警副隊(duì)長(zhǎng)的“醫(yī)囑”沒(méi)有執(zhí)行。

2003 年 10 月，上午 9 點(diǎn)左右，一個(gè)刑警副隊(duì)長(zhǎng)來(lái)到了一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一臉焦急地問(wèn)：“能不能到臨時(shí)監(jiān)獄，給一位5天沒(méi)吃東西的犯人輸液？我們的臨時(shí)審訊室離你們單位很近。”

值班醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)不足，聽(tīng)聞后，馬上答應(yīng)了，眼看就要安排出診。

但護(hù)士卻嚴(yán)肅地說(shuō)：“不可以！”

刑警副隊(duì)長(zhǎng)央求道：“他是個(gè)重犯，我們怕出事，不能來(lái)醫(yī)院，你們辛苦出診一下好嗎？”

護(hù)士說(shuō)：“給犯人輸液，辛苦是小事，但醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)太大。犯人 5 天沒(méi)吃了，人的整體情況不清楚，你們怕出事，我們也怕病人出事。”

“你真是個(gè)人渣！”那位刑警副隊(duì)長(zhǎng)指著護(hù)士的鼻子狠狠地說(shuō)完，揚(yáng)長(zhǎng)而去。

醫(yī)生和護(hù)士都傻傻待在原地，說(shuō)不出話來(lái)！

等到 11 點(diǎn)下班，值班醫(yī)生和護(hù)士沒(méi)顧上吃飯，就直奔刑警大隊(duì)去投訴，找到他們隊(duì)長(zhǎng)。

那個(gè)隊(duì)長(zhǎng)卻和氣地說(shuō)，那事他已經(jīng)知道了，也已經(jīng)向社區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)道歉了，順便也在這里對(duì)護(hù)士表示了歉意。副隊(duì)也是因?yàn)槟欠溉司懿徽泄┩?，還想方設(shè)法自殺，所以副隊(duì)也是非常急躁。

那么，對(duì)于監(jiān)獄犯人，為什么不能隨便出診呢？

“醫(yī)囑”婉拒理由：

本例特殊患者，身陷臨時(shí)獄中，5天沒(méi)有進(jìn)食，并且一定會(huì)因?yàn)閷徲嵍v不堪。

因?yàn)榘盖閷嬍畴y安，身心極度衰弱，5天沒(méi)進(jìn)食的患者機(jī)體的電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、身體重要臟器功能減退。這樣的情況，但憑借社區(qū)醫(yī)院的診療能力，沒(méi)有把握。

再說(shuō)，當(dāng)時(shí)的臨時(shí)監(jiān)獄，一定沒(méi)有醫(yī)療搶救設(shè)備，一旦發(fā)生輸液事件，一點(diǎn)應(yīng)急的能力也沒(méi)有。

之前也有一起醫(yī)療糾紛案例：一位9天未進(jìn)食的90歲老太太，家屬出于人道來(lái)醫(yī)院臨終關(guān)懷維持生命，輸液沒(méi)半小時(shí)，患者就心肺衰竭。家屬鬧了起來(lái)，后經(jīng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)調(diào)解，最后街道補(bǔ)助 3 萬(wàn)。

可見(jiàn)，不管是開(kāi)醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑，還是面對(duì)他人的請(qǐng)求，多一眼觀察，多一次思考，也許就能改變患者的預(yù)后，也會(huì)覺(jué)得臨床工作更有意義。

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