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當(dāng)了30年醫(yī)護(hù),我沒(méi)執(zhí)行的 5 個(gè)醫(yī)囑!

2023-04-26 17:36 閱讀:3820 來(lái)源:見(jiàn)文末 作者:醫(yī)**漫 責(zé)任編輯:醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 青霉素皮試陽(yáng)性,醫(yī)囑卻讓繼續(xù)打?

開(kāi)醫(yī)囑不是一件簡(jiǎn)單的事兒,不僅需要依靠豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí),同時(shí)還考驗(yàn)醫(yī)生和護(hù)士的批判性思維和病情分析能力。


如果一不小心開(kāi)了錯(cuò)誤的醫(yī)囑,并且執(zhí)行了,很有可能造成不可挽回的后果…


案例 1:食物中毒后,能馬上止吐嗎?


未執(zhí)行醫(yī)囑:食物急性中毒患者,醫(yī)囑予滅吐靈 10mg 肌注。事情發(fā)生在 1995 年的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,一個(gè)患者按著肚子走進(jìn)注射室。


患者說(shuō)剛吃了快餐,惡心得直想吐,而且認(rèn)為吃進(jìn)去的東西肯定不干凈。醫(yī)囑予滅吐靈 10mg 肌注。


衛(wèi)生院的護(hù)士對(duì)醫(yī)生說(shuō):“這針還是晚點(diǎn)打吧,最好等你把吃進(jìn)去東西全吐干凈了,要是還覺(jué)得惡心再打!”


剛說(shuō)完,主任走進(jìn)來(lái)說(shuō):“對(duì)!先別打針,這是催吐劑,能刺激著吐自己吐,先吐干凈了再給你輸點(diǎn)液體?!彪S即吩咐護(hù)士,帶患者到急診室催吐。


醫(yī)囑婉拒理由:


此類吃了快餐后的食物中毒,一般都是吃了被細(xì)菌(如沙門(mén)氏菌、葡萄球菌、大腸干菌、肉毒桿菌等)和它毒素污染的食物。


最常見(jiàn)的癥狀時(shí)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,食物中毒早期,多數(shù)食物還在胃里還沒(méi)排空。


處理原則是及早用溫開(kāi)水或其他催吐劑催吐,甚至洗胃,盡可能阻止有毒食物進(jìn)入腸道,防止細(xì)菌與毒素吸收。


如果這個(gè)時(shí)候打滅吐靈,就會(huì)切斷有毒食物通過(guò)嘔吐排出的機(jī)會(huì),從而使有毒食物進(jìn)入腸道,加重病情。


案例 2:青霉素皮試陽(yáng)性,醫(yī)囑卻讓繼續(xù)打?


未執(zhí)行醫(yī)囑:氨芐青霉素原液皮試陽(yáng)性,醫(yī)囑改成免試,繼續(xù)打!


患兒是院長(zhǎng)的侄女,6 歲,小兒肺炎,醫(yī)囑予氨芐青霉素 0.5g 肌肉注射(代注)。


由于代注處方上醫(yī)囑寫(xiě)了皮試,盡管患兒家屬說(shuō)昨天剛打過(guò)氨芐青霉素,護(hù)士還是替她做了原液皮試。


二十分鐘后,看皮試局部皮丘明顯隆起,有紅暈硬塊,直徑大于 1cm ,我對(duì)患兒家屬說(shuō),皮試結(jié)果陽(yáng)性,不能打。


但醫(yī)生居然說(shuō):“護(hù)士花頭太透了,昨天剛打過(guò),怎么可能陽(yáng)性?”我?guī)湍愀囊幌?,叫她們給你女兒打!


醫(yī)生堅(jiān)持把皮試改為“免試”,藥房開(kāi)了注射卡,護(hù)士拿到注射卡時(shí)說(shuō)這針不能打的,患兒家屬堅(jiān)持要打。


同科室的護(hù)士怕吵起來(lái)被院長(zhǎng)批評(píng),接過(guò)注射卡打了,打好后,囑咐患兒家屬旁邊坐 20 分鐘。


誰(shuí)知道,打完還不到 5 分鐘患兒突然說(shuō)身體很癢,連忙跑過(guò)去一看,身體出現(xiàn)了很多皮了。


患兒呼吸困難,臉色蒼白,呼吸困難,人軟綿綿地倒向她父親的懷里……


幸虧搶救及時(shí),患兒逃過(guò)一劫。


醫(yī)囑婉拒理由:


臨床上氨芐青霉素遲緩反應(yīng)偶有發(fā)生,此例注射雖然根據(jù)護(hù)理有關(guān)規(guī)定第二天是不用做皮試的,然而也因?yàn)榕己现刈銎ぴ?,結(jié)果陽(yáng)性。


因此,在皮試陽(yáng)性的情況下,原則上是絕對(duì)不能注射氨芐青霉素的。


青霉素皮試陰性而注射后發(fā)生遲緩反應(yīng)的案例,并不少見(jiàn),所以我們?cè)谂R床使用容易引起過(guò)敏藥物時(shí)要特別注意各項(xiàng)規(guī)范。


案例 3:對(duì)腸梗阻患者灌腸?


未執(zhí)行醫(yī)囑:腸梗阻可疑,醫(yī)囑予小量不保留灌腸。


1996 年一個(gè)下午,一個(gè) 69 歲的男性患者被扶進(jìn)急診室,醫(yī)生未仔細(xì)評(píng)估,很快就開(kāi)了醫(yī)囑:小量不保留灌腸。


護(hù)士準(zhǔn)備好物品,發(fā)現(xiàn)患者臉色潮紅,口唇干燥,痛苦病容,無(wú)精打采,體溫 38.7 度,脈搏 84 次/分,血壓 96/60mmhg,呼吸 23 次/分,呼吸比較深。護(hù)士問(wèn)他:“哪里不舒服?”


患者有氣無(wú)力地回答:“肚子脹死了,大便拉不出來(lái)?!?/span>


護(hù)士又問(wèn)他:“屁多久沒(méi)放了?”


他搖著頭咪著眼睛回答:“記不得了?!?/span>


護(hù)士隨即檢查了他的腹部,明顯膨隆,明顯鼓音,對(duì)患者的兒子說(shuō)“你爸爸不能灌腸,我個(gè)人覺(jué)得有腸梗阻可能。”


護(hù)士馬上報(bào)告醫(yī)生修改醫(yī)囑,由于醫(yī)院當(dāng)時(shí)條件有限,建議患者轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢測(cè)。


過(guò)了一段時(shí)間,患者兒子兒子來(lái)到醫(yī)院,說(shuō)最近是他父親 70 歲生日,特意送些壽包子、水果來(lái)。


據(jù)患者兒子稱,患者后來(lái)診斷是急性化膿性胰腺炎,中毒性腸梗阻,幸虧即使發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診,后來(lái)做了手術(shù),雖然現(xiàn)在有糖尿病后遺癥,命總算保住了。


好危險(xiǎn),倘若當(dāng)時(shí)護(hù)士遵照錯(cuò)誤的醫(yī)囑,做了小量不保留灌腸,后果不知道會(huì)怎么樣?


醫(yī)囑婉拒理由:


本例患者醫(yī)囑執(zhí)行前,對(duì)他進(jìn)行全面的評(píng)估,根據(jù)患者進(jìn)急診室的狀態(tài)(扶進(jìn)急診室)、主訴、生命體征、面色、精神、脫水程度、腹部體癥結(jié)合自己掌握的腸梗阻知識(shí),可以初步認(rèn)為有腸梗阻可能,原則上不明原因的腸梗阻禁忌灌腸。


腸梗阻患者,腸腔充血、水腫、變薄,腸管過(guò)度膨脹,腸腔壓力增加,灌腸可以導(dǎo)致腸腔壓力進(jìn)一步增加,有穿孔的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致腹膜炎。


本例患者平素經(jīng)常便秘,使用通便藥物、開(kāi)塞露等治療,這次使用后無(wú)效來(lái)就診自己要求灌腸。


案例 4:腹痛未查明原因,能馬上止痛嗎?


未執(zhí)行醫(yī)囑:


原因不明的腹痛,醫(yī)囑予強(qiáng)痛定 10mg 肌注。


一到 8 月,鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門(mén)診夜班病人總是特別多,有一天,一個(gè)男孩扶進(jìn)來(lái)一位女孩,一直喊肚子痛。


女孩說(shuō):“每月來(lái)月經(jīng)就肚子痛,這次晚來(lái)了一星期,痛得特別厲害?!贬槍?duì)這位患者,醫(yī)囑予強(qiáng)痛定 10mg 肌注。


護(hù)士突然覺(jué)得這針打下去不安心,就試著問(wèn)了一句:“你會(huì)不會(huì)懷孕了?”


女孩和男孩對(duì)視了一會(huì)兒,男孩的臉明顯的紅得厲害。


護(hù)士馬上聯(lián)系值班醫(yī)生,報(bào)告了情況,醫(yī)生同意聯(lián)系婦產(chǎn)科值班醫(yī)生來(lái)會(huì)診。


婦產(chǎn)科醫(yī)生過(guò)來(lái)之后,做了腹部檢查后,說(shuō)要做一個(gè)陰道后穹隆穿刺,結(jié)果抽到了不凝血液,證明護(hù)士的猜測(cè)是對(duì)的,并且可能是宮外孕。


女孩隨即做了手術(shù)。


醫(yī)囑婉拒理由:


本例患者為未婚女孩,值班醫(yī)生為低年資男醫(yī)生,女孩每月有痛經(jīng),最嚴(yán)重一次在婦產(chǎn)科用過(guò)一次強(qiáng)痛定,效果特別好。


值班醫(yī)生也因?yàn)椴∪硕?、患者自己要求、未婚男醫(yī)生沒(méi)進(jìn)一步問(wèn)月經(jīng)史等原因下了醫(yī)囑。


筆者覺(jué)得打強(qiáng)痛定應(yīng)該有特別針對(duì)的明確指征,也出于職業(yè)習(xí)慣多問(wèn)了一句,多了一個(gè)讓值班的婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診建議,無(wú)意中幫助了病人。


案例 5:社區(qū)醫(yī)護(hù)人員,能否直接去給監(jiān)獄犯人輸液?


未執(zhí)行醫(yī)囑:刑警副隊(duì)長(zhǎng)的“醫(yī)囑”沒(méi)有執(zhí)行。


2003 年 10 月,上午 9 點(diǎn)左右,一個(gè)刑警副隊(duì)長(zhǎng)來(lái)到了一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,一臉焦急地問(wèn):“能不能到臨時(shí)監(jiān)獄,給一位5天沒(méi)吃東西的犯人輸液?我們的臨時(shí)審訊室離你們單位很近?!?/span>


值班醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)不足,聽(tīng)聞后,馬上答應(yīng)了,眼看就要安排出診。


但護(hù)士卻嚴(yán)肅地說(shuō):“不可以!”


刑警副隊(duì)長(zhǎng)央求道:“他是個(gè)重犯,我們怕出事,不能來(lái)醫(yī)院,你們辛苦出診一下好嗎?”


護(hù)士說(shuō):“給犯人輸液,辛苦是小事,但醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)太大。犯人 5 天沒(méi)吃了,人的整體情況不清楚,你們怕出事,我們也怕病人出事?!?/span>


“你真是個(gè)人渣!”那位刑警副隊(duì)長(zhǎng)指著護(hù)士的鼻子狠狠地說(shuō)完,揚(yáng)長(zhǎng)而去。


醫(yī)生和護(hù)士都傻傻待在原地,說(shuō)不出話來(lái)!


等到 11 點(diǎn)下班,值班醫(yī)生和護(hù)士沒(méi)顧上吃飯,就直奔刑警大隊(duì)去投訴,找到他們隊(duì)長(zhǎng)。


那個(gè)隊(duì)長(zhǎng)卻和氣地說(shuō),那事他已經(jīng)知道了,也已經(jīng)向社區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)道歉了,順便也在這里對(duì)護(hù)士表示了歉意。副隊(duì)也是因?yàn)槟欠溉司懿徽泄┩?,還想方設(shè)法自殺,所以副隊(duì)也是非常急躁。


那么,對(duì)于監(jiān)獄犯人,為什么不能隨便出診呢?


“醫(yī)囑”婉拒理由:


本例特殊患者,身陷臨時(shí)獄中,5天沒(méi)有進(jìn)食,并且一定會(huì)因?yàn)閷徲嵍v不堪。


因?yàn)榘盖閷嬍畴y安,身心極度衰弱,5天沒(méi)進(jìn)食的患者機(jī)體的電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、身體重要臟器功能減退。這樣的情況,但憑借社區(qū)醫(yī)院的診療能力,沒(méi)有把握。


再說(shuō),當(dāng)時(shí)的臨時(shí)監(jiān)獄,一定沒(méi)有醫(yī)療搶救設(shè)備,一旦發(fā)生輸液事件,一點(diǎn)應(yīng)急的能力也沒(méi)有。


之前也有一起醫(yī)療糾紛案例:一位9天未進(jìn)食的90歲老太太,家屬出于人道來(lái)醫(yī)院臨終關(guān)懷維持生命,輸液沒(méi)半小時(shí),患者就心肺衰竭。家屬鬧了起來(lái),后經(jīng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)調(diào)解,最后街道補(bǔ)助 3 萬(wàn)。


可見(jiàn),不管是開(kāi)醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑,還是面對(duì)他人的請(qǐng)求,多一眼觀察,多一次思考,也許就能改變患者的預(yù)后,也會(huì)覺(jué)得臨床工作更有意義。


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