當了30年醫(yī)護，我沒執(zhí)行的 5 個醫(yī)囑！
開醫(yī)囑不是一件簡單的事兒，不僅需要依靠豐富的臨床經(jīng)驗和知識，同時還考驗醫(yī)生和護士的批判性思維和病情分析能力。
如果一不小心開了錯誤的醫(yī)囑，并且執(zhí)行了，很有可能造成不可挽回的后果…
案例 1：食物中毒后，能馬上止吐嗎？
未執(zhí)行醫(yī)囑：食物急性中毒患者，醫(yī)囑予滅吐靈 10mg 肌注。事情發(fā)生在 1995 年的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一個患者按著肚子走進注射室。
患者說剛吃了快餐，惡心得直想吐，而且認為吃進去的東西肯定不干凈。醫(yī)囑予滅吐靈 10mg 肌注。
衛(wèi)生院的護士對醫(yī)生說：“這針還是晚點打吧，最好等你把吃進去東西全吐干凈了，要是還覺得惡心再打！”
剛說完，主任走進來說：“對！先別打針，這是催吐劑，能刺激著吐自己吐，先吐干凈了再給你輸點液體?！彪S即吩咐護士，帶患者到急診室催吐。
醫(yī)囑婉拒理由：
此類吃了快餐后的食物中毒，一般都是吃了被細菌（如沙門氏菌、葡萄球菌、大腸干菌、肉毒桿菌等）和它毒素污染的食物。
最常見的癥狀時惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，食物中毒早期，多數(shù)食物還在胃里還沒排空。
處理原則是及早用溫開水或其他催吐劑催吐，甚至洗胃，盡可能阻止有毒食物進入腸道，防止細菌與毒素吸收。
如果這個時候打滅吐靈，就會切斷有毒食物通過嘔吐排出的機會，從而使有毒食物進入腸道，加重病情。
案例 2：青霉素皮試陽性，醫(yī)囑卻讓繼續(xù)打？
未執(zhí)行醫(yī)囑：氨芐青霉素原液皮試陽性，醫(yī)囑改成免試，繼續(xù)打！
患兒是院長的侄女，6 歲，小兒肺炎，醫(yī)囑予氨芐青霉素 0.5g 肌肉注射（代注）。
由于代注處方上醫(yī)囑寫了皮試，盡管患兒家屬說昨天剛打過氨芐青霉素，護士還是替她做了原液皮試。
二十分鐘后，看皮試局部皮丘明顯隆起，有紅暈硬塊，直徑大于 1cm ，我對患兒家屬說，皮試結果陽性，不能打。
但醫(yī)生居然說：“護士花頭太透了，昨天剛打過，怎么可能陽性？”我?guī)湍愀囊幌?，叫她們給你女兒打！
醫(yī)生堅持把皮試改為“免試”，藥房開了注射卡，護士拿到注射卡時說這針不能打的，患兒家屬堅持要打。
同科室的護士怕吵起來被院長批評，接過注射卡打了，打好后，囑咐患兒家屬旁邊坐 20 分鐘。
誰知道，打完還不到 5 分鐘患兒突然說身體很癢，連忙跑過去一看，身體出現(xiàn)了很多皮了。
患兒呼吸困難，臉色蒼白，呼吸困難，人軟綿綿地倒向她父親的懷里……
幸虧搶救及時，患兒逃過一劫。
醫(yī)囑婉拒理由：
臨床上氨芐青霉素遲緩反應偶有發(fā)生，此例注射雖然根據(jù)護理有關規(guī)定第二天是不用做皮試的，然而也因為偶合重做皮試，結果陽性。
因此，在皮試陽性的情況下，原則上是絕對不能注射氨芐青霉素的。
青霉素皮試陰性而注射后發(fā)生遲緩反應的案例，并不少見，所以我們在臨床使用容易引起過敏藥物時要特別注意各項規(guī)范。
案例 3：對腸梗阻患者灌腸？
未執(zhí)行醫(yī)囑：腸梗阻可疑，醫(yī)囑予小量不保留灌腸。
1996 年一個下午，一個 69 歲的男性患者被扶進急診室，醫(yī)生未仔細評估，很快就開了醫(yī)囑：小量不保留灌腸。
護士準備好物品，發(fā)現(xiàn)患者臉色潮紅，口唇干燥，痛苦病容，無精打采，體溫 38.7 度，脈搏 84 次/分，血壓 96/60mmhg，呼吸 23 次/分，呼吸比較深。護士問他：“哪里不舒服？”
患者有氣無力地回答：“肚子脹死了，大便拉不出來。”
護士又問他：“屁多久沒放了？”
他搖著頭咪著眼睛回答：“記不得了?！?/span>
護士隨即檢查了他的腹部，明顯膨隆，明顯鼓音，對患者的兒子說“你爸爸不能灌腸，我個人覺得有腸梗阻可能?！?/span>
護士馬上報告醫(yī)生修改醫(yī)囑，由于醫(yī)院當時條件有限，建議患者轉診上級醫(yī)院進一步檢測。
過了一段時間，患者兒子兒子來到醫(yī)院，說最近是他父親 70 歲生日，特意送些壽包子、水果來。
據(jù)患者兒子稱，患者后來診斷是急性化膿性胰腺炎，中毒性腸梗阻，幸虧即使發(fā)現(xiàn)轉診，后來做了手術，雖然現(xiàn)在有糖尿病后遺癥，命總算保住了。
好危險，倘若當時護士遵照錯誤的醫(yī)囑，做了小量不保留灌腸，后果不知道會怎么樣？
醫(yī)囑婉拒理由：
本例患者醫(yī)囑執(zhí)行前，對他進行全面的評估，根據(jù)患者進急診室的狀態(tài)（扶進急診室）、主訴、生命體征、面色、精神、脫水程度、腹部體癥結合自己掌握的腸梗阻知識，可以初步認為有腸梗阻可能，原則上不明原因的腸梗阻禁忌灌腸。
腸梗阻患者，腸腔充血、水腫、變薄，腸管過度膨脹，腸腔壓力增加，灌腸可以導致腸腔壓力進一步增加，有穿孔的風險，導致腹膜炎。
本例患者平素經(jīng)常便秘，使用通便藥物、開塞露等治療，這次使用后無效來就診自己要求灌腸。
案例 4：腹痛未查明原因，能馬上止痛嗎？
未執(zhí)行醫(yī)囑：
原因不明的腹痛，醫(yī)囑予強痛定 10mg 肌注。
一到 8 月，鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診夜班病人總是特別多，有一天，一個男孩扶進來一位女孩，一直喊肚子痛。
女孩說：“每月來月經(jīng)就肚子痛，這次晚來了一星期，痛得特別厲害?！贬槍@位患者，醫(yī)囑予強痛定 10mg 肌注。
護士突然覺得這針打下去不安心，就試著問了一句：“你會不會懷孕了？”
女孩和男孩對視了一會兒，男孩的臉明顯的紅得厲害。
護士馬上聯(lián)系值班醫(yī)生，報告了情況，醫(yī)生同意聯(lián)系婦產(chǎn)科值班醫(yī)生來會診。
婦產(chǎn)科醫(yī)生過來之后，做了腹部檢查后，說要做一個陰道后穹隆穿刺，結果抽到了不凝血液，證明護士的猜測是對的，并且可能是宮外孕。
女孩隨即做了手術。
醫(yī)囑婉拒理由：
本例患者為未婚女孩，值班醫(yī)生為低年資男醫(yī)生，女孩每月有痛經(jīng)，最嚴重一次在婦產(chǎn)科用過一次強痛定，效果特別好。
值班醫(yī)生也因為病人多、患者自己要求、未婚男醫(yī)生沒進一步問月經(jīng)史等原因下了醫(yī)囑。
筆者覺得打強痛定應該有特別針對的明確指征，也出于職業(yè)習慣多問了一句，多了一個讓值班的婦產(chǎn)科醫(yī)生會診建議，無意中幫助了病人。
案例 5：社區(qū)醫(yī)護人員，能否直接去給監(jiān)獄犯人輸液？
未執(zhí)行醫(yī)囑：刑警副隊長的“醫(yī)囑”沒有執(zhí)行。
2003 年 10 月，上午 9 點左右，一個刑警副隊長來到了一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，一臉焦急地問：“能不能到臨時監(jiān)獄，給一位5天沒吃東西的犯人輸液？我們的臨時審訊室離你們單位很近?！?/span>
值班醫(yī)生由于經(jīng)驗不足，聽聞后，馬上答應了，眼看就要安排出診。
但護士卻嚴肅地說：“不可以！”
刑警副隊長央求道：“他是個重犯，我們怕出事，不能來醫(yī)院，你們辛苦出診一下好嗎？”
護士說：“給犯人輸液，辛苦是小事，但醫(yī)療風險太大。犯人 5 天沒吃了，人的整體情況不清楚，你們怕出事，我們也怕病人出事。”
“你真是個人渣！”那位刑警副隊長指著護士的鼻子狠狠地說完，揚長而去。
醫(yī)生和護士都傻傻待在原地，說不出話來！
等到 11 點下班，值班醫(yī)生和護士沒顧上吃飯，就直奔刑警大隊去投訴，找到他們隊長。
那個隊長卻和氣地說，那事他已經(jīng)知道了，也已經(jīng)向社區(qū)醫(yī)院院長道歉了，順便也在這里對護士表示了歉意。副隊也是因為那犯人拒不招供同伙，還想方設法自殺，所以副隊也是非常急躁。
那么，對于監(jiān)獄犯人，為什么不能隨便出診呢？
“醫(yī)囑”婉拒理由：
本例特殊患者，身陷臨時獄中，5天沒有進食，并且一定會因為審訊而疲憊不堪。
因為案情寢食難安，身心極度衰弱，5天沒進食的患者機體的電解質酸堿平衡失調、身體重要臟器功能減退。這樣的情況，但憑借社區(qū)醫(yī)院的診療能力，沒有把握。
再說，當時的臨時監(jiān)獄，一定沒有醫(yī)療搶救設備，一旦發(fā)生輸液事件，一點應急的能力也沒有。
之前也有一起醫(yī)療糾紛案例：一位9天未進食的90歲老太太，家屬出于人道來醫(yī)院臨終關懷維持生命，輸液沒半小時，患者就心肺衰竭。家屬鬧了起來，后經(jīng)各級領導調解，最后街道補助 3 萬。
可見，不管是開醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑，還是面對他人的請求，多一眼觀察，多一次思考，也許就能改變患者的預后，也會覺得臨床工作更有意義。
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