醫(yī)生診斷差點(diǎn)被教科書坑了？萬萬沒想到，結(jié)果會(huì)是這樣！
2022-10-26 19:03
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來源：見文末
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 教科書上寫的都是經(jīng)典癥狀，或者是大多數(shù)人會(huì)出現(xiàn)的情況。
凌晨四點(diǎn)多鐘，透過急診搶救室巨大的落地窗剛剛可以看見魚肚白。忙碌了一整夜的我，也才瞇上眼睛準(zhǔn)備休息一會(huì)。卻又有人敲響了急診室的大門，來了一對前來看病的父女。病人是一位不到七十歲的老年男性患者，穿著拖鞋、頭發(fā)花白、皮膚松弛，女兒看上去年齡在四十歲左右的樣子。
父女兩人前后走進(jìn)了急診室，卻沒有人主動(dòng)開口說話。
她卻沒有正面回答我，甚至沒有看我一眼，只顧自己低著頭翻著包里的東西：“沒什么，都是老病號(hào)，你看就知道了。”這位病人我一點(diǎn)印象也沒有，就連名字也沒有一絲熟悉的感覺，會(huì)是老病號(hào)？
“有什么不舒服你說呀，病人太多，我也記不清誰是誰?！蔽乙贿吺疽饫先俗乱贿呄蚺釉儐柕馈?/span>只見女子拿出了一堆檢查資料和出院小結(jié)遞給了我，然后又說：“XXX、XXX、XX、XXX都給他看過，都告訴他不要停藥，他非要不聽.....”女子一口氣說出了許多醫(yī)院里的醫(yī)生姓名，看來她確實(shí)長期在醫(yī)院里出沒，否則又怎么可能記住這么多同事的姓名呢。我又翻看了一遍老人以前的資料，得知這位病人常年患有高血壓病、心房顫動(dòng)、五年前因?yàn)榧毙孕募」Ｋ婪胚^兩枚心臟支架，平日里沒有按照醫(yī)囑正規(guī)用藥。
女子似乎有些不耐煩對坐在我面前的老人說：“醫(yī)生問你話呢，你說呀！”
或許是老人還沒有來得及說話，已經(jīng)有些等不及的女兒便替老人說了：“他每次發(fā)病都是這樣，吐了很多，全身腰酸背痛，一直喊著心里不舒服?！?/span>只見老人用手拍了拍大腿，然后又摸了摸自己的脖子，有氣無力的說：“我全身都酸痛，吐了好幾天，心里不舒服?！?br style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;" />
“頭痛頭暈嗎？”畢竟很多頸椎病、腦卒中病人也會(huì)嘔吐不止。“肯定是心臟病犯了，上次也是這樣！”這是病人女兒的判斷。
但我卻有著自己的想法：病人的主要癥狀是嘔吐、全身肌肉酸痛，所謂心里不舒服準(zhǔn)確的說也只是劍突下不舒服，并沒有明顯胸悶胸痛，況且病人幾天來并未測量體溫，所以有無發(fā)熱也不得而知。那么，病人的癥狀能不能用胃腸炎發(fā)熱來解釋呢？“醫(yī)生，你就給他全面查一查吧，免得他不放心?！辈∪伺畠貉a(bǔ)充了自己的要求。“全身肌肉酸痛有很多原因，比如各種原因?qū)е掳l(fā)熱，吃了某些食物、藥物后導(dǎo)致橫紋肌溶解，過度勞累等等。我還沒有聽過心臟病會(huì)導(dǎo)致全身肌肉酸痛的呢，不過檢查一些也可以，畢竟年紀(jì)大了，又放過心臟支架?！?br style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;" />
雖然此時(shí)我更加傾向于病人只是急性胃炎或急性胃腸炎導(dǎo)致了嘔吐發(fā)熱肌肉酸痛，但同樣不能忽視某些心臟疾病。
我不止一次提及過：如果病人，尤其是老年病人，當(dāng)他們說自己胃不舒服的時(shí)候一定要考慮循環(huán)系統(tǒng)疾??；如果他們說自己心臟不舒服的話，也一定要考慮到消化系統(tǒng)疾病的可能。因?yàn)榧痹\室原本便有心電圖機(jī)，所以我第一時(shí)間為老人做了一份十八導(dǎo)心電圖，結(jié)果除了房顫之外并沒有明顯異常。
不僅如此，而且病人的血壓、血糖、呼吸、脈搏均在正常范圍之內(nèi)。這些結(jié)果更加堅(jiān)定了我對病人的判斷，只是消化道疾病引起嘔吐、發(fā)熱后全身肌肉酸痛......做心電圖的時(shí)候，女兒還在喋喋不休：“心臟已經(jīng)放了支架，每天都還要去麻將檔打牌，你不抽煙，抽了二手煙不是一樣的嘛，你也不擔(dān)心激動(dòng)后又發(fā)心臟?。 ?/span>躺在病床上的老人，面對女兒的怒火就像一個(gè)犯了錯(cuò)誤的小孩子一樣。
“是的呀，心臟不好的人，不要去麻將檔！”我打斷了病人女兒的話。
既然如此，我便讓患者去完善一些常規(guī)化驗(yàn)。
看上去這就是一個(gè)最普通不過的病人，甚至我同病人及家屬之間的對話也并沒有特殊。
但是，就在這輕描淡寫之間，死神正在醞釀著收割病人的性命。
做完心電圖后，老人翻身下床準(zhǔn)備前去完善一些抽血化驗(yàn)項(xiàng)目。
老人和女兒先后走了出去，但身后的我卻突然發(fā)覺一絲異常，又或者心中突然出現(xiàn)一絲不安。
“等一下，還是把頭顱CT也做一下吧？”我又將父女兩人喊了回來。為什么又突然讓這位已經(jīng)嘔吐、肌肉酸痛近三天卻沒有頭痛頭暈的老人去做頭顱CT，除了心中的不安之外，便是我發(fā)現(xiàn)肌力、肌張力正常的老人似乎有些步態(tài)異常。
如果非要說是何種類型步態(tài)異常，我卻又說不上來了，只是隱隱覺得沒有那么簡單。小心總是沒有錯(cuò)的，更何況老人原本便患有高血壓和心房顫動(dòng)。
父女兩人也沒有異議，痛快的答應(yīng)了我臨時(shí)的決定。
而正是這最后的決定，起到了至關(guān)重要的作用。
因?yàn)?/span>頭顱CT發(fā)現(xiàn)，老人存在著蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是一種會(huì)危及生命的顱內(nèi)出血性疾病。看見這個(gè)結(jié)果，我被嚇了一跳，甚至要后背發(fā)涼，自己差一點(diǎn)跳了火坑，甚至差一點(diǎn)會(huì)因?yàn)檎`診而影響患者的生命健康。但是，病人明明存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，卻為什么沒有頭痛，最起碼在就診期間病人和家屬提供了否定的答案？
教科書上不是說，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于中青年，且病人會(huì)有典型劇烈的頭痛，并將之描繪成“一生之中最劇烈的頭痛”？
事實(shí)上教科書上說不僅的沒錯(cuò)，而且教科書上沒有一個(gè)字是多余的。
只不過有時(shí)候我們自己思維固定，邏輯死板罷了，教科書上寫的都是經(jīng)典癥狀，或者是大多數(shù)人會(huì)出現(xiàn)的情況，還有那些不典型的癥狀是需要我們自己去總結(jié)發(fā)現(xiàn)的。我們只記住了教科書上經(jīng)典的話，卻自動(dòng)過濾掉了教科書里補(bǔ)充的那些文字。
比如我自己在接診這位病人時(shí)，并不是沒有考慮到腦梗塞、腦栓塞、腦出血等情況，只是我的腦海中閃現(xiàn)而過的是“頭痛”和或“一生之中最劇烈的頭痛”。
當(dāng)病人和家屬提供了否定的答案之后，我便自動(dòng)將蛛網(wǎng)膜下腔出血這種可能過濾掉了。所以說，坑人的不是教科書，而是我們學(xué)藝不精的我們自己！事實(shí)上，對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人來說，頭痛確實(shí)是最常見最明顯的癥狀，突然發(fā)作是一個(gè)關(guān)鍵性特征，多為單側(cè)性，伴有惡心嘔吐，意識(shí)障礙、后頸僵硬、偶有發(fā)熱及心律不齊。（《內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)，第五版）實(shí)際工作中多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會(huì)出現(xiàn)以上癥狀，但也有一部分輕型患者僅有后枕疼痛或上頸部疼痛。以這位凌晨四點(diǎn)鐘來到急診室的老年男性病人為例，病人自己描述的主要癥狀便是嘔吐、全身肌肉酸痛。
事實(shí)上，發(fā)病已經(jīng)接近三天的病人并沒有典型的噴射性嘔吐，雖然沒有頭痛卻始終提及了自己的后頸部疼痛。
只不過是因?yàn)槲以谝唤釉\的時(shí)候便被自己和家屬先入為主誤導(dǎo)了：家屬提供了和上次心臟病發(fā)作時(shí)癥狀一樣的干擾信息；我自己先入為主了消化道癥狀發(fā)熱肌肉酸痛的陷阱和“一生之中最劇烈的頭痛”這個(gè)習(xí)慣性思維。
幸運(yùn)的是，我誤打誤撞的及時(shí)作出了準(zhǔn)確的判斷。
這也是我今天為什么要同大家分享這個(gè)真實(shí)的病例，因?yàn)槲易罱鼛兹沼钟鲆娏藥缀跻荒Ｒ粯拥那闆r。
由此可見，大家也完全有可能會(huì)遇見類似的病人。現(xiàn)在回過頭來想，簡直細(xì)思極恐：一位精神萎靡的老年病人，反復(fù)嘔吐三天，又不停摸著自己酸痛的脖子，你要怎么考慮？所以，最后再三提醒大家一句：無論是什么樣的病人如果突然發(fā)生劇烈頭痛，都要考慮到包括蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)的顱內(nèi)疾病，但是我們同樣要謹(jǐn)記少數(shù)輕癥蛛網(wǎng)膜下腔出血可以只有后枕疼痛或頸部疼痛。病人可能會(huì)描述不清，家屬也可能會(huì)提供干擾信息，我們自己也可能會(huì)想當(dāng)然，但面對這樣的病人，我們應(yīng)該反復(fù)問自己：“會(huì)是這么簡單嗎？”希望這個(gè)病例能引起大家的重視，能給大家提供一點(diǎn)幫助。版權(quán)歸原作所有，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系原出處
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