凝血因子缺乏的患者，一定有出血的表現(xiàn)嗎？或者說，凝血因子缺乏的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)肯定是增加的嗎？這種思維定勢(shì)要不得！
案例經(jīng)過
某日下午，在審核凝血報(bào)告時(shí)發(fā)現(xiàn)一例這樣的結(jié)果：
查看患者信息，女，51歲，此次因“檢查發(fā)現(xiàn)宮腔異常回聲8天”入院，考慮子宮內(nèi)膜息肉，擬行息肉切除術(shù)。與臨床醫(yī)生進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通，了解到患者一般情況良好，全身并無出血表現(xiàn)，既往亦無出血史，故讓臨床醫(yī)生再次送檢一管血復(fù)查。兩次結(jié)果都顯示APTT明顯延長(zhǎng)為危急值，PT、TT、FIB-C、D-Dimer均正常。對(duì)于這種單獨(dú)APTT延長(zhǎng)的患者，實(shí)驗(yàn)室給患者做了APTT糾正試驗(yàn)，結(jié)果如下：即刻APTT糾正試驗(yàn)顯示：患者血漿被正?；旌涎獫{糾正，提示患者APTT延長(zhǎng)的原因?yàn)閮?nèi)源性凝血途徑因子缺乏。
同時(shí)臨床醫(yī)生也給患者送檢了一個(gè)血栓彈力圖試驗(yàn)，結(jié)果如下：綜合以上結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室考慮患者內(nèi)源性凝血途徑因子缺乏。
患者無出血的表現(xiàn)，無出血史，并且無出血家族史，月經(jīng)量正常，采血針眼處可正常凝固，血常規(guī)、肝功能、腎功能均正常。追問病史：患者無服用抗凝藥物、藥酒、保健品等。懷疑患者是接觸因子缺乏，即凝血因子Ⅻ、或PK（激肽釋放酶原）、或HMWK（高分子量激肽原）缺乏。遂將患者血漿進(jìn)行內(nèi)源性途徑凝血因子活性及血管性血友病因子（vWF）抗原檢測(cè)，結(jié)果顯示：患者APTT延長(zhǎng)的原因終于找到：“凝血因子Ⅻ缺乏癥”。Ⅻ因子缺乏的患者一般無明顯出血表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為APTT延長(zhǎng)，多為術(shù)前、有創(chuàng)操作前偶然發(fā)現(xiàn)[1]。由于外源性凝血途徑是體內(nèi)凝血激活的主要途徑，而由接觸系統(tǒng)啟動(dòng)的內(nèi)源性凝血途徑在體內(nèi)凝血過程中不發(fā)揮主要作用；同時(shí)，外源性凝血途徑激活形成的Ⅶ-TF復(fù)合物也能激活內(nèi)源性途徑的凝血因子Ⅺ，從而導(dǎo)致凝血激活，單純凝血因子Ⅻ缺乏對(duì)體內(nèi)的凝血過程無明顯影響，所以此類患者一般無出血傾向[2]。相反，有文獻(xiàn)報(bào)道，凝血因子Ⅻ缺乏與血栓形成有關(guān)[3]。但因子Ⅻ缺乏與血栓的關(guān)系，目前尚無定論。由于手術(shù)前患者的凝血因子結(jié)果未出，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)無法預(yù)估，故臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性地輸注了新鮮冰凍血漿600mL糾正凝血功能紊亂。術(shù)前復(fù)查APTT明顯縮短，為42.3秒，復(fù)查TEG顯示R值、K值、Angel全恢復(fù)正常。行手術(shù)“宮腔鏡下診斷性刮宮+子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)+宮頸管息肉摘除術(shù)”過程順利，術(shù)中出血約20mL，未輸血。術(shù)后患者一般情況良好，傷口未出血。
單獨(dú)APTT延長(zhǎng)的患者，一定要做糾正試驗(yàn)，初步篩查APTT延長(zhǎng)的原因是由于凝血因子活性減低還是因?yàn)橛幸种莆锏拇嬖凇?/span>
內(nèi)源性凝血因子缺乏的患者，不一定有出血的表現(xiàn)。一般無出血表現(xiàn)的凝血因子缺乏，首先考慮因子Ⅻ、或PK、或HMWK缺乏。
這種無明顯獲得性因素的凝血因子Ⅻ缺乏在臨床上不常見，需要去積累救治這些患者時(shí)的經(jīng)驗(yàn)，比如：輸血漿的必要性，以及關(guān)注這些患者的出血、血栓的風(fēng)險(xiǎn)。
凝血因子Ⅻ缺乏癥是在1955年首先被報(bào)道，因患者名叫John Hageman，也有稱Hageman因子。凝血因子Ⅻ缺陷通常是常染色體隱性遺傳，但也有常染色體顯性遺傳的報(bào)道。因子Ⅻ缺乏無出血表現(xiàn)，這與大家熟知的血友?。蜃英?、Ⅸ缺乏）不同。凝血因子Ⅻ缺乏患者APTT檢測(cè)一般都大于100秒，用新鮮正常血漿可以糾正。其確診需檢測(cè)因子Ⅻ活性，一期法小于50%。比較一致的看法是，若純合子或雙雜合子遺傳可使因子Ⅻ活性下降至5%以下，而雜合子型或基因點(diǎn)突變一般在10~50%。因子Ⅻ缺乏的分子水平報(bào)道日漸增多，表型檢測(cè)表明，通常因子Ⅻ缺乏者，都伴有FDP和D-二聚體水平與血栓性疾病不相稱的偏低或纖溶酶原水平正?；蛉狈?yīng)有的波動(dòng)。因子Ⅻ與血栓的關(guān)系還有待更多的研究。附圖1：APTT糾正試驗(yàn)結(jié)果與臨床意義[4]（注：PP：患者血漿；NPP：正?；旌涎獫{；LA：狼瘡抗凝物；PK：激肽釋放酶原；HMWK：高分子量激肽原）附圖2：APTT延長(zhǎng)、PT正常、血小板正常的臨床分析思路圖[5]（注：HK：高分子量激肽原；PK：激肽釋放酶原；VWD：血管性血友病）
[1]李家增，王鴻利，王兆鉞，等. 血栓與出血的診斷及治療[M].第1版.上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?003：145-150.[2]殷雨梅, 白潔, 李芳, 等. 1例凝血因子Ⅻ缺乏癥個(gè)案分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2020,17(15):2264-2266.[3]Chaudhry LA, El-Sadek WYM, Chaudhry GA, et al. Factor Ⅻ (Hageman Factor) Deficiency: a rare harbinger of life threatening complications [J]. Pan Afr Med J. 2019 May 21: 33-39.[4]中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)血栓與止血專委會(huì). 活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)混合血漿糾正試驗(yàn)操作流程及結(jié)果解讀中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，44（8）：690-696.[5] Kaushansky主編, 陳竺主譯. 威廉姆斯血液學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:1752版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
