多巴胺藥物臨床應(yīng)用
2021-08-27 03:00
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來源：醫(yī)學(xué)用藥參考
作者：醫(yī)****考
責任編輯：醫(yī)學(xué)用藥參考
[導(dǎo)讀] 多巴胺藥物能夠有效增加心輸出量、提升血壓和增加腎臟等內(nèi)臟器官血流灌注，在臨床上廣泛應(yīng)用于各種類型休克、心力衰竭以及圍手術(shù)期血壓的維護。
多巴胺藥物屬于兒茶酚胺類，是腎上腺素和去甲腎上腺素的前體物質(zhì)，也是中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)黑質(zhì)-紋狀體通路等部位的重要遞質(zhì)。多巴胺藥物由于能夠有效增加心輸出量、提升血壓和增加腎臟等內(nèi)臟器官血流灌注，因此臨床上廣泛應(yīng)用于各種類型休克、心力衰竭以及圍手術(shù)期血壓的維護。多巴胺通過激動交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動脈、腦動脈的多巴胺受體，產(chǎn)生多種藥理作用，并且多巴胺的藥理作用呈劑量依賴性。⑴小劑量時(每分鐘按體重0.5－2?g/kg)，主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加；⑵小到中等劑量(每分鐘按體重2－10?g/kg)，能直接激動β1受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用，使心肌收縮力及心搏出量增加，最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大，舒張壓無變化或有輕度升高，外周總阻力常無改變，冠脈血流及耗氧改善；⑶大劑量時(每分鐘按體重大于10?g/kg)，激動α受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。多巴胺口服無效，需靜脈給藥。靜脈滴入后在體內(nèi)分布廣泛，外源性多巴胺不易通過血-腦脊液屏障，故幾乎無中樞作用。靜注5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)5－10分鐘，作用時間的長短與用量不相關(guān)。給藥后在體內(nèi)迅速通過單胺氧化酶(MAO)及兒茶酚－氧位－甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)的作用，在肝、腎及血漿中降解成無活性的化合物，因此作用持續(xù)時間短暫。一次用量的25%左右，在腎上腺神經(jīng)末梢代謝成去甲基腎上腺素。半衰期約為2分鐘左右。經(jīng)腎排泄，約80%在24小時內(nèi)排出，尿液內(nèi)以代謝物為主，極小部分為原形。通過對心臟β1受體激動，增強心肌收縮力，增加心排血量；由于增加腎和腸系膜的血流量，可防止由這些器官缺血所致的休克惡性發(fā)展。在相同的增加心肌收縮力情況下，致心律失常和增加心肌耗氧的作用較弱。由于上述藥理學(xué)特性，長期以來多巴胺一直作為一線的血管活性藥物用于多種類型休克的治療。微循環(huán)動脈血灌流急劇減少，致重要生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是各種休克發(fā)生發(fā)展的共同規(guī)律。因此，休克的治療應(yīng)著重于盡快改善微循環(huán)。在治療休克時除常規(guī)擴容、積極處理原發(fā)疾病、糾正酸堿平衡失調(diào)外，根據(jù)病情需要及時應(yīng)用多巴胺，對于休克早期應(yīng)該給予中小劑量的多巴胺，使腎、腦、腸等重要器官的血管擴張，改善重要臟器血流供應(yīng)，同時又能使心輸出量有所增加，血壓適當提高。多巴胺對于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者尤為適用。《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南2018》推薦：對于快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可將多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量)。《心原性休克診斷和治療中國專家共識(2018)》推薦：1.盡快應(yīng)用血管活性藥物(常用多巴胺和去甲腎上腺素)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。2.如果收縮壓尚維持于80~90mmHg，可考慮先加用正性肌力藥物，如多巴胺。3.如果已經(jīng)出現(xiàn)嚴重低血壓(收縮壓<80mmHg)，需要在提高心排量的同時進一步收縮血管提升血壓，可首選去甲腎上腺素，或多巴胺聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素。多巴胺是一種β受體興奮劑，對多巴胺受體與B受體有一定的刺激作用，小劑量能夠使心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用。有研究表明，將多巴胺與擴血管藥聯(lián)合應(yīng)用治療急性心衰能夠減少后者用藥時的不良反應(yīng)，并增強心衰治療效果。需注意急性心力衰竭患者一般僅限于低血壓(收縮壓<90mmHg)和(或)心輸出量嚴重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的情況下靜脈使用多巴胺藥物。難治性終末期心衰患者可考慮靜脈滴注正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺等)和血管擴張藥，作為姑息療法短期(3~5d)治療，以緩解癥狀。長時間使用利尿劑可出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象，影響利尿效果，影響心衰患者預(yù)后，特別是反復(fù)治療后的難治性終末期心衰，治療效果更差。臨床上可采用利尿劑聯(lián)合小劑量多巴胺治療難治性終末期心衰，能有效改善利尿劑抵抗現(xiàn)象，減輕水鈉潴留，顯著改善心功能，有助于改善患者預(yù)后。1.頻繁的室性心律失常時應(yīng)用多巴胺須謹慎。2.應(yīng)用多巴胺治療前必須先糾正低血容量，在滴注多巴胺時須進行血壓、心排血量、心電圖及尿量的監(jiān)測。3.選用粗大的靜脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢，及產(chǎn)生組織壞死；如確已發(fā)生液體外溢，可用5－10㎎酚妥拉明稀釋溶液在注射部位作浸潤。4.遇有血管過度收縮引起舒張壓不成比例升高和脈壓減小、尿量減少、心率增快或出現(xiàn)心律失常，滴速必須減慢或暫停滴注。5.如在滴注多巴胺時血壓繼續(xù)下降或經(jīng)調(diào)整劑量仍持續(xù)低血壓，應(yīng)停用多巴胺，改用更強的血管收縮藥。6.突然停藥可產(chǎn)生嚴重低血壓，故停用時應(yīng)逐漸遞減。[1]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會心力衰竭學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會循環(huán)與血流動力學(xué)學(xué)組,中國老年醫(yī)學(xué)會心電與心功能分會.多巴胺藥物臨床應(yīng)用中國專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(20):1503-1512.[2]中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,等.急性心力衰竭基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(1):34-41.[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.[5]鹽酸多巴胺注射液說明書.2020年版.上海禾豐制藥有限公司.[6]張月戰(zhàn).多巴胺的臨床應(yīng)用研究進展[J].疑難病雜志,2013,12(05):401-403.
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