關(guān)于高位復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口尋找處理的探討
2019-11-26 15:04
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來源:愛愛醫(yī)
作者:黃林峰
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[導(dǎo)讀] 如和正確找出內(nèi)口,是肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵,也是肛腸手術(shù)的難點(diǎn)。
肛瘺是肛腸外科三大疾病之一,分別是痔瘡,肛裂和肛瘺。以前的教科書把肛瘺和肛周膿腫作為兩個(gè)疾病進(jìn)行闡述,隨著對(duì)這兩個(gè)疾病的研究,認(rèn)為肛瘺和肛周膿腫是一個(gè)疾病的兩個(gè)階段,因此,不論是高級(jí)的學(xué)術(shù)會(huì)議還是普通的醫(yī)學(xué)講座都作為一個(gè)疾病進(jìn)行闡述,肛瘺的定義也說明了這個(gè)問題,肛瘺是肛周膿腫破潰以后而形成的一個(gè)疾病,低位的肛周膿腫形成低位肛瘺,高位的肛周膿腫形成高位的肛瘺。
肛瘺分為低位肛瘺和高位肛瘺,低位肛瘺是有內(nèi)口、外口和瘺管三部分組成的,三個(gè)部分在一條直線上,瘺管位置也比較低,探針容易探查到內(nèi)口,因此手術(shù)比較容易,創(chuàng)面小,淺,不容易損傷括約肌,不會(huì)引起肛門失禁,肛腸科醫(yī)生都能熟練的掌握,在這里不贅述。主要談高位復(fù)雜性肛瘺,這個(gè)疾病是指多內(nèi)口、多外口或者多瘺管中起碼符合一條,同時(shí)瘺管高于肛門直腸環(huán),這時(shí)候的瘺管基本都是彎曲的,所以探針很難直接找到內(nèi)口,從而增加了手術(shù)的難度,內(nèi)口尋找不準(zhǔn)確為疾病以后的復(fù)發(fā)埋下了伏筆,還有一個(gè)難點(diǎn)是瘺管跨越肛門直腸環(huán),處理瘺管時(shí)容易損傷直腸環(huán),引起大便失禁或者是不完全失禁,這是肛腸科最大的并發(fā)癥,也是對(duì)患者損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥。
正確的尋找內(nèi)口是肛瘺手術(shù),特別是復(fù)雜性高位肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵,如何正確的尋找內(nèi)口,如何正確的處理內(nèi)口是肛腸科高層論壇爭(zhēng)論最多的問題,也是肛腸外科手術(shù)的難點(diǎn)。因?yàn)楦呶粡?fù)雜性肛瘺外口和內(nèi)口一般不在一條直線上,外口在肛門的周圍皮膚上,容易看到,而內(nèi)口位于齒狀線的肛隱窩,內(nèi)口的肛隱窩并不對(duì)應(yīng)外口的位置,關(guān)于內(nèi)口的問題目前還有爭(zhēng)論,以前在爭(zhēng)論很長(zhǎng)的一段時(shí)間后形成比較同一的認(rèn)識(shí),就是遵從山東省中醫(yī)藥大學(xué)黃乃健教授的觀點(diǎn),高位復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口都位于肛門的后位,也就是臨床上說的截石位的6點(diǎn)位,我在多年臨床實(shí)踐中也遵從這個(gè)觀點(diǎn),基本是正確的,但是在近期一個(gè)高峰論壇手術(shù)直播中,有的教授在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)口并不都在齒狀線肛隱窩,而是有的在肛隱窩之上,但我依然堅(jiān)持內(nèi)口位于齒狀線肛隱窩,那個(gè)教授的認(rèn)為的內(nèi)口是內(nèi)口感染后局部組織糜爛,脆弱,探針檢查時(shí)造成的假內(nèi)口。
直腸黏膜大部分是完整的,就是齒狀線上的肛隱窩是開口向上的口袋狀結(jié)構(gòu),容易進(jìn)入大便和細(xì)菌,肛隱窩連著肛隱管,為肛周膿腫的形成提供了解剖基礎(chǔ),這也是內(nèi)口就是位于肛隱窩的原因。因此,我們?cè)谧龈呶桓丿浭中g(shù)時(shí),指診時(shí)重點(diǎn)觸摸外口對(duì)應(yīng)部位的肛隱窩有沒有突起或者是凹陷,有沒有觸痛,6點(diǎn)位肛隱窩處有沒有突起、硬結(jié)或者是凹陷,有沒有觸痛,大致確認(rèn)一下內(nèi)口,然后用探針自外口探入,檢查對(duì)應(yīng)部位的肛隱窩是不是薄弱,如果是可以探針在此穿出,但是仍要檢查6點(diǎn)位肛隱窩,不論這個(gè)肛隱窩有無明顯異常,我自己的觀點(diǎn)還是要處理,切開肛隱窩,將肛隱窩兩側(cè)的組織用十號(hào)線結(jié)扎,同時(shí)還要注意比鄰肛隱窩的情況,酌情處理,這兩個(gè)關(guān)鍵的肛隱窩一定要重點(diǎn)關(guān)注,可以使用亞甲藍(lán),雙氧水探查,可以使用自制的肛隱窩鉤從內(nèi)探查肛隱窩的深度,超過0.8厘米要高度懷疑,并且要處理,也可以結(jié)合直腸鏡,觀察肛隱窩是否紅腫,壓之有沒有膿液溢出,當(dāng)然術(shù)前可以做彩超和磁共振檢查初步對(duì)內(nèi)口做一些了解。
總結(jié)以上內(nèi)容,初步考慮是高位肛瘺時(shí)一定要慎重,完善術(shù)前的磁共振或彩超檢查,術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注6點(diǎn)位肛隱窩和與外口對(duì)應(yīng)的肛隱窩,使用我們臨床上經(jīng)常使用的多個(gè)尋找內(nèi)口的方法,綜合考慮,這樣尋找內(nèi)口的準(zhǔn)確性就會(huì)大大的提高,同時(shí)6點(diǎn)位內(nèi)口不論是否異常都要按異常的處理,這樣內(nèi)口的處理接近完美,就會(huì)大大降低肛瘺手術(shù)的復(fù)發(fā)率,減少患者二次手術(shù)的可能。
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