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    合理使用抗菌藥是衛(wèi)計(jì)委對臨床醫(yī)師的基本要求，如何做到是一個重要難題。為有效進(jìn)行抗感染治療，同時避免誤診、誤治，臨床醫(yī)師須對患者進(jìn)行詳細(xì)的問診和療效觀察，盡量取得細(xì)菌學(xué)檢查證據(jù)，掌握正確的給藥方法，及時調(diào)整治療方案，以提高抗菌的效果。

    一、判斷病原體及病變部位

    1.確定感染病原菌的種類

    臨床常見的病原菌有病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、支原體和衣原體5類，確定病原菌的種類是正確選擇抗菌藥的必要條件。根據(jù)患者發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性粒細(xì)胞比值增加，診斷為細(xì)菌感染可能性大；若患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、中性粒細(xì)胞比值正?；蚪档?、淋巴或單核細(xì)胞比值增加，可能為結(jié)核、支原體、衣原體或病毒感染；而原蟲感染者常有嗜酸性粒細(xì)胞增多。

    機(jī)體炎癥多由感染引起，但也可為非感染性炎癥（如結(jié)締組織病、亞急性或慢性甲狀腺炎、機(jī)體組織梗死、壞死等）引起，其易于感染性發(fā)熱混淆。慢性發(fā)熱多由結(jié)締組織病引起，也可見于甲狀腺功能亢進(jìn)或藥物熱等；持續(xù)高熱須注意白血病、淋巴瘤等疾病的可能，骨髓檢查多有異常發(fā)現(xiàn)。

    2.明確感染部位

    1）肺部感染
    患者常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛及呼吸困難。痰液特點(diǎn)對感染種類的判斷有幫助，黃膿痰多提示革蘭陽性球菌感染；棕紅色膠凍樣痰提示肺炎克雷伯桿菌感染；淡綠色痰提示銅綠假單胞菌感染；膿臭痰提示厭氧菌感染?？人詣×叶狄荷偬崾净颊邽橹гw或衣原體感染。

    2）腸道感染
    患者多伴腹痛和腹瀉。糞便性狀有助于診斷，稀便多提示腸炎；膿血便提示細(xì)菌性痢疾；淘米水樣便則提示霍亂。膽道感染多伴右上腹痛和黃疸，肝膽超聲檢查顯示膽道和膽囊的相應(yīng)改變。

    3）泌尿系統(tǒng)感染
    患者多有尿頻、尿急、尿痛等尿道和膀胱刺激征，可伴腰背疼痛或酸脹不適?；颊吣虺Ｒ?guī)檢查可顯示白細(xì)胞數(shù)和細(xì)菌數(shù)明顯增多。

    4）婦科感染
    患者多見于育齡女性，多有下腹痛、白帶過多，盆腔超聲顯示附件周圍炎性包塊或盆腔積液。

    二、正確的給藥方式

    1.給藥劑量

    使用抗菌藥時，須保證每日給藥劑量在有效劑量范圍內(nèi)，才能產(chǎn)生較好的抗菌作用。

    2.給藥方式

    目前不推薦局部應(yīng)用抗菌藥，一般感染可給予口服抗菌藥，較重的感染可靜脈滴注給藥，靜脈用藥時須注意選擇溶解藥物的液體。

    3.每日給藥次數(shù)

    依據(jù)藥代學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，常用的抗菌藥分為時間依賴性藥物和濃度依賴性藥物兩類。

    1）時間依賴性藥物
    其抗菌作用與藥物和細(xì)菌接觸的有效濃度持續(xù)時間長短有關(guān)，每日分次給藥有利于保持血液和體液中抗菌藥的有效濃度。

    2）劑量依賴性藥物
    其抗菌作用與細(xì)菌接觸的最高藥物濃度有關(guān)，每日1次給藥有利于提高血液和體液中抗菌藥的最高濃度。

    4.藥物過敏皮試

    青霉素類和頭孢菌素類藥物在使用過程中易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，甚至可導(dǎo)致患者死亡，故使用前須仔細(xì)詢問患者是否有青霉素類和頭孢菌素類藥物過敏史。頭孢菌素類與青霉素類有部分交叉過敏反應(yīng)，故有青霉素過敏性休克史者禁用頭孢菌素類藥。

    三、個體化用藥

    1.強(qiáng)度的選擇

    對于病情較輕的患者，可選擇常用的抗菌藥物，若療效不佳再改用抗菌譜廣、作用強(qiáng)的抗菌藥，這稱為升階梯治療；對于病情較重的患者，若首選的抗菌藥物治療無效會失去治療的時機(jī)而危及生命，故首先使用抗菌譜廣、作用強(qiáng)的抗菌藥，待病情好轉(zhuǎn)后，改用青霉素類或頭孢菌素類抗菌藥，這稱為降階梯治療。

    2.療程的選擇

    臨床上抗菌藥物的使用時間略有不同：① 一般治療時間為3~7天；② 用藥3天感染不能控制者須更換抗菌藥；③ 對于治療1周有效而病情尚未完全緩解者，可將用藥療程延長至2周；④ 除少數(shù)特殊感染外，不主張1種抗菌藥持續(xù)使用的時間超過2周。

    四、將經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為科學(xué)治療

    對于病情較重或長期頑固感染的患者，須通過留取其標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以明確感染的病原菌及其敏感藥物，須注意的是血清學(xué)檢查細(xì)菌抗體的臨床價值有限。

    細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)須等3~5天才能出結(jié)果，且細(xì)菌學(xué)檢查的陽性率偏低，故通常先依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥，同時留取標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)檢查。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療無效時，依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果可再次選擇抗菌藥進(jìn)行治療。

    目前，應(yīng)用抗菌藥是抵抗細(xì)菌感染的有效方法。此外，還須注意改善患者的全身狀況、發(fā)現(xiàn)并去除化膿性感染灶，同時結(jié)合對癥治療等綜合措施，這樣才能達(dá)到治愈的效果。

    此外，特殊人群的抗菌藥選擇也須引起重視。

    ■ 鏈接

    特殊人群的抗菌藥選擇

    1.腎功能減退者

    ·使用主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物時，維持原治療量或劑量略減；

    ·使用主要經(jīng)腎排泄、且藥物本身并無腎毒性、或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物時，劑量須適當(dāng)調(diào)整；

    ·避免使用腎毒性抗菌藥。

    2.肝功能減退者

    ·肝病者可正常應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，須嚴(yán)密監(jiān)測肝功能；

    ·肝功能減退者避免使用主要或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝的藥物；

    ·使用經(jīng)肝、腎兩條途徑清除的抗菌藥時須減量。

    3.老年患者

    ·尤其是高齡患者須按輕度腎功能減退的情況減量使用主要經(jīng)腎排出的藥物；

    ·宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥，避免使用毒性大的抗菌藥。

    4.妊娠期及哺乳期女性

    · 避免應(yīng)用對胎兒或母體有致畸或明顯毒性作用的藥物，確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效；

    ·選用藥毒性低、對胎兒及母體均無明顯影響、也無致畸作用的抗菌藥；

    ·使用任何抗菌藥時，均宜暫停哺乳。

    5.新生兒及小兒

    ·避免使用毒性大（腎毒性、耳毒性）或可發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)（影響牙齒、骨骼發(fā)育）的抗菌藥，確有使用指征時，須行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整患者的給藥方案；

    ·新生兒須減量使用主要經(jīng)腎排出的藥物，避免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。