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    酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康。為進一步規(guī)范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制定了本《指南》。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)等級共分為3個級別5個等次，（表1），文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。
 

    本《指南》旨在幫助醫(yī)生對酒精性肝病診治作出正確決策，并非強制性標準；也不可能包括或解決該病診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制定合理的診療方案。由于酒精性肝病的研究進展迅速，本《指南》仍將根據(jù)需要不斷更新和完善。

    一、酒精性肝病臨床診斷標準

    1、有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量＞80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量換算公式為：g＝飲酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。
    2、臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛等癥狀和體征。臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痣、肝臟等癥狀和體征。臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痣、肝臟等癥狀和體征。
    3、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和平均血細胞比容（MCV）等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT＞2，有助于診斷。
    4、肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。
    5、排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。
    符合1、2、3和5條或1、2、4和5條可診斷酒精性肝??；僅符合1、2和5條可疑診酒精性肝病。

    符合酒精性肝病臨床診斷標準者，其臨床分型診斷如下：
    （1）輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。
    （2）酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常。
    （3）酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。
    （4）酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理檢查時，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化指標標志（透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原、IV型膠原、層粘連素蛋白）、GGT、AST/ALT、膽固醇、Apo載脂蛋白-A1、總膽紅素、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，這些指標并非十分敏感，應(yīng)聯(lián)合檢測。
    （5）酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標的改變。

    二、酒精性肝病影像學(xué)診斷

    影像學(xué)檢查用于反應(yīng)肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與NASH脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。

    （一）B超診斷
    1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強（強于腎臟和脾臟），遠場回聲逐漸衰減；
    2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；
    3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；
    4.彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；
    5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。
    具備上述第1項及第2～4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第1項及第2～4項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第1項以及第2～4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。

    （二）CT診斷
    彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0，但＞0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但＞0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

    三、酒精性肝病組織病理學(xué)診斷

    酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎肝纖維化和肝硬化。

    （一）單純性脂肪肝
    依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度（F0-4）：F0為5%肝細胞脂肪變性；F1為5%～30%肝細胞脂肪變性；F2為31%～50%肝細胞脂肪變性；F3為51%～75%肝細胞脂肪變性；F4為75%以上肝細胞脂肪變性。

    （二）酒精性肝炎肝纖維化
    酒精性肝炎的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度（F0-4）。依據(jù)炎癥程度分為4級（G0-4）：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕至中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥；G4融合性壞死和/或橋接壞死。依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4期（S0-4）：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；S2纖維化擴展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。
    酒精性肝炎肝纖維化組織病理學(xué)診斷報告
    酒精性肝炎F（0-4）G（0-4）S（0-4）】
    注：F：脂肪肝分度；G：炎癥分級；S：纖維化分期

    （三）肝硬化

    肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。

    四、酒精性肝病的治療

    （一）評估方法
    有多種方法用于評價酒精性肝病的嚴重程度及近期存活率，目前有以下幾種方法：Child-Pugh積分系統(tǒng)、凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)（Maddrey判別函數(shù)）和終末期肝病模型（MELD）分級等，其中Maddrey判別函數(shù)有較高價值，其判別函數(shù)公式為：4.6×[實際凝血酶原時間－標準凝血酶原時間（秒）]＋血清膽紅素（mg／dl）。

    （二）治療原則
    治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度；改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療對酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。
    1. 戒酒
    戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施（Ⅲ）。戒酒過程中應(yīng)注意戒斷綜合征（包括酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈急性發(fā)作過程，最低限度有四肌抖動及出汗等癥狀，嚴重者有戒酒性抽慉或癲癇樣痙攣發(fā)作）的發(fā)生（Ⅲ）。
    2. 營養(yǎng)
    支持酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸（Ⅱ-2）。
    3. 藥物治療
    （1）糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率（Ⅰ）。
    （2）美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常（Ⅰ）。
    （3）多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢（Ⅰ）。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標（Ⅱ-2，Ⅱ-3）。但不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)（Ⅲ）。
    （4）酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療（Ⅲ）。對現(xiàn)有多個抗肝纖維化中成藥或方劑今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范 （GCP） 進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評估其療效和安全性。
    （5）積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥（如門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細胞肝癌等）（Ⅲ）。
    （6）嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3～6個月（Ⅱ-2）。