病歷摘要:男,69歲,因嗜睡于2011年8月1日入院?;颊?天前無明顯誘因睡眠增加,呼之可醒。刻下癥見:多睡,呼之可醒,生活不能自理。納可,大便調,小便自遺。既往有多次腦梗塞病史,高血壓病史20年,糖尿病史15年。腹部膨隆,無壓痛及反跳痛,雙下肢凹陷性水腫。神經系統(tǒng)查體:嗜睡,定向力尚可,言語欠流利,記憶力、計算力減退。右側肢體肌張力增高,肌力檢查欠合作,深淺檢查及共濟運動檢查欠合作。舌紅胖苔白厚膩。輔助檢查顯示:橋腦梗塞灶;雙側大腦半球多發(fā)缺血、梗塞灶;左側放射冠區(qū)陳舊性梗塞灶;腦萎縮,腦積水。
初步診斷為:中醫(yī)診斷:1.多寐(痰瘀阻絡)2.中風病——中經絡。 西醫(yī)診斷:1.多發(fā)性腦梗塞 2.腦積水 3.腦萎縮4.高血壓病(2級,極高危) 5.2型糖尿病。入院后治療上,西醫(yī)予降糖、降壓、抗血小板、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經等治療,中藥予以利水養(yǎng)陰、益氣升提為法,并以中成藥與湯藥相結合的方式治療。
脈象要素:整體脈象“粗”散無神,沒有主線;脈管向周圍組織撼動減少,與周圍組織界限模糊;血管壁硬而厚,內壁不平滑,似下水道經年累月污物黏附,渾濁沉淀之象;脈搏波起伏及傳導沒有神氣,各項勢能皆為不至之態(tài);脈內容物稀滑,但稀滑的范圍未到達脈管的邊緣,僅僅充斥于脈內的中心范圍;脈內血流進少退多;局部脈象:左手脈血流速度疾而動;左、右尺脈:熱,粗,稠。
脈象分析:患者脈象粗散沒有主線,表示患者反復多次腦梗塞,生活不能自理;脈的起伏及傳導皆無神,是為患者機體真氣不足、元氣已虧之象,元氣大虧無以發(fā)散以達四末與腦竅,表征則為患者現階段面無表情、思維呆滯及行動懶惰的狀態(tài);血管壁厚而硬,為其年老動脈硬化所致;血管壁內壁不平滑,似下水道經年累月污物黏附,渾濁沉淀之象,顯示痰瘀互結之證,即糖尿病高血糖和高脂血癥所致之血液的高凝高黏狀態(tài)已經在脈象中顯現;脈內容物稀滑,但稀滑的范圍未到達脈管的邊緣,僅僅充斥于脈內的中心范圍,脈外與周圍組織的界限模糊不清晰,顯示水濕內停之象。
綜合脈象特征,結合其他三診,總結其病機屬于真元虧虛,水瘀互結。脈內血流進少退多,左手脈血流速度疾而動,左、右尺脈熱、粗、稠的特征就是這種病機最直接的體現。故取利水養(yǎng)陰、益氣升提為本案治則。治療后患者水腫明顯減輕,雙側下肢凹陷性水腫不明顯,按其脈與周圍組織的界限已變清晰,脈內水滑之象已退;與此同時,脈管壁的渾渾沉淀之感已經變得不清晰。
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