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病例報(bào)告            
患者，女，30歲，已婚，因“停經(jīng)60天，**流血兩次”于2014.8.6以“早孕   異位妊娠”收入院，患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2014.6.10，色量同前，停經(jīng)38天出現(xiàn)**流血，量少，約持續(xù)20分鐘，無腹痛，急入院就診，行B超提示“早孕”，給予止血保胎治療，流血停止。停經(jīng)46天時(shí)，**再次出現(xiàn)少量流血，約半小時(shí)，無腹痛，口服多種維生素及止血藥后流血停止，停經(jīng)50天時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐等早孕反應(yīng)。

于2014.8.6復(fù)查B超提示：宮內(nèi)可見1.7X1.5cm妊娠囊，外形欠規(guī)則，囊內(nèi)可見胚芽組織，原始心管搏動(dòng)不清，左側(cè)附件區(qū)可探及一約3.2X2.1cm孕囊組織，囊內(nèi)胚芽顯示不清，無原始心管搏動(dòng)，提示“早孕  異位妊娠”故以“早孕  異位妊娠”收入院。

入院查體：精神、睡眠、體力差，食物欲減退，大小便正常。既往無肝炎腎炎等病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史，無輸血史。平素月經(jīng)規(guī)律，量中等，無痛經(jīng)史。22歲結(jié)婚，愛人體健。G2P|2012年順產(chǎn)一女嬰，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。     

體檢：一般情況好，發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，查體合作，問答切題。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，心肺聽診無異常，肝腎脾肋下未觸及。腹軟，下腹有輕壓痛。

婦科檢查 ：  外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型，**通暢，有少量白色分泌物，宮頸1°糜爛，宮口閉，子宮前位，略大于正常。活動(dòng)度可，質(zhì)中等。有輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)可捫及一約3x3x2厘米大小包塊，質(zhì)中等，活動(dòng)度差，與周圍組織界限不清，壓痛明顯。右側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。

輔助檢查：血B_hcg大于6.14ng/ml，尿HcG86.25ng/m|（正常血HCG<3.1ng/m|，尿HCG<11ng/m|。

入院后給予米非司酮50mg口服，每日兩次，共三天（總量不宜超過300毫克到600毫克），給予抗生素靜滴預(yù)防感染，三天后給予宮外孕湯一副加服（丹參6克 赤芍6克 桃仁6g 三棱6克 莪術(shù)6g 蜈蚣兩條 乳香6克 沒藥6克 側(cè)柏炭12克 甘草6克 冷水煎服，服宮外孕湯后次日以甲氨蝶蛉20毫克肌注，每日一次，連用三天。一周后血hcg降至 4.56ng/m| ， 用藥后14天尿hc g連續(xù)三次陰性。**流血停止，表明保守治療有效，囑出院隨診。

討論 
一旦確診，立即治療異位妊娠，應(yīng)該患者有生育要求，且并未出現(xiàn)異位妊娠破裂或流產(chǎn)等急腹癥，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，故可采用藥物保守治療。

MTX是保守治療異位妊娠的首選藥物。是一種葉酸拮抗劑，可以抑制雙氫葉酸還原酶，阻止嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA的合成和細(xì)胞倍增，用于殺滅異位妊娠中的滋養(yǎng)細(xì)胞。米非司酮為作用于受體水平的抗孕酮類藥物，其靶器官是蛻膜。通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕酮受體而阻斷孕酮作用引起蛻膜的變性，核分裂減少，繼而導(dǎo)致絨毛組織變性，蛻膜壞死，體內(nèi)HC***平下降。因此，米非司酮應(yīng)用于異位妊娠保守治療的成功可能在于異位妊娠的蛻膜、絨毛變性，從而導(dǎo)致異位妊娠胚胎死亡，而被吸收。

甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療的同時(shí)，加服宮外孕湯可以軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀，促進(jìn)包塊吸收。藥物保守治療后血HCG 下降緩慢或呈平臺(tái)狀甚至上升，或包塊增大或腹痛反復(fù)發(fā)作，或原有內(nèi)出血增多，急性腹痛，則及時(shí)改為手術(shù)治療。 

宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠的發(fā)生率較低，約3萬分之一，多因延誤診治而增加患者痛苦，個(gè)人認(rèn)為，避免延誤診治的關(guān)鍵是詳細(xì)詢問患者病史，仔細(xì)的婦科檢查以了解子宮附件及盆腔情況，細(xì)致的B超檢查，尿hcg試驗(yàn)，血hcg甚至腹腔鏡檢查。