面對多個糖尿病并發(fā)癥治療高風(fēng)險，實例分享地特胰島素的應(yīng)用優(yōu)點
2018-07-25 17:25
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來源：愛愛醫(yī)
作者：柏澤鋒
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 糖尿病患者是CVD高風(fēng)險人群，CVD是糖尿病患者致死的主要原因。制定T2DM降糖策略時，在有效降糖的基礎(chǔ)上，還要關(guān)注低血糖，體重增加等CVD風(fēng)險因素。地特胰島素有效降糖、低血糖風(fēng)險小、體重增加少，是T2DM胰島素治療的理想選擇
一、病歷信息
1.基本信息
郭某，男，31歲
主訴：口渴多飲1年，加重2月。
既往史：肥胖癥，血脂異常癥，輕度脂肪肝。
家族史：父親患有糖尿病，母親患有冠心病
吸煙飲酒史：否認(rèn)
2.相關(guān)檢查結(jié)果
3.診斷考慮
2型糖尿病
輕度脂肪肝
血脂異常癥
肥胖癥
高血壓？
二、病例分析
1.特點
患者青年男性，已婚未育，體型肥胖，有代謝癥合癥糖尿病病史1年余，未治療
2.治療
A.降糖方案：二甲雙胍0.5gtidPo；地特胰島素10QNiH
《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2016版）》母義明,紀(jì)立農(nóng),寧光,等.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識[J].中國糖尿病雜志,2016
新共識知識點：
臨床地位：由舊版的治療T2DM首選藥物改為首選和全程藥物，進一步提高了二甲雙胍的重要性；
腎功能不全：新版《共識》中增加了國外指南意見，即ADA糖尿病指南提出eGFR在30-45ml/(min·1.73m2)使用二甲雙胍安全，放寬了二甲雙胍用于中度腎功能不全T2DM患者的限制。但我國共識依舊將eGFR<45ml/(min·1.73m2)作為禁忌；
安全性：去掉了血清肌酐水平作為禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)，改為中度（3b級）和嚴(yán)重腎衰竭或腎功能不全[Cr<45ml/min或eGFR<45ml/(min·1.73m2)]作為禁忌證之一，指標(biāo)更加合理化；
臨床療效：增加二甲雙胍可用于新診斷T2DM患者胰島素短期強化治療的后續(xù)治療，建議接受胰島素短期治療的新診斷T2DM患者可在高血糖癥狀得到改善后可考慮改成以二甲雙胍為起始的口服降糖藥物治療方案。
B.中藥治療：
癥狀表現(xiàn)：口渴多飲1年，伴進食后腹脹、胸悶，難以平臥,偶有心悸氣短。大便粘不凈感，日一行。睡眠差，多夢早醒。
舌苔脈象：舌質(zhì)黯，邊齒痕重，苔白膩，中間略有薄黃。脈滑數(shù)，寸沉。
濕熱食積證——枳實導(dǎo)滯丸加減
酒大黃10g麩炒枳實10g炒神曲10g茯苓10g
黃芩6g黃連6g白術(shù)6g澤瀉6g
瓜蔞30g薤白10g清半夏10g知母6g
遠(yuǎn)志10g炙甘草6g日一付，水煎服，早晚分服
C.降壓治療
氯沙坦鉀25mgQdPo
2016年AACE/ACE2型糖尿病綜合管理的共識：高血壓干預(yù)，T2DM合并高血壓增加心血管事件的發(fā)生危險。AACE建議設(shè)置個體化血壓控制目標(biāo)，多數(shù)患者血壓目標(biāo)為130/80mmHg。對于某些存在復(fù)雜的共患疾病或發(fā)生藥物副作用的患者血壓目標(biāo)不必過于嚴(yán)格，而對無藥物副作用、血壓能夠安全達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)該選擇強化降壓目標(biāo)（＜120/80mmHg）。
T2DM患者改善生活方式可以協(xié)助降壓：
減輕體重可以改善T2DM患者血壓。LOOKAHEAD研究發(fā)現(xiàn)同大幅減輕體重可以顯著降低血壓，無需增加降壓藥劑量。
建議所有高血壓患者限制鈉鹽攝入。臨床研究顯示攝入氯化鉀可以降低非糖尿病人群血壓。建議所有無腎功能不全的T2D患者采用DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）飲食原則，即低鈉、高鉀飲食。
大量研究顯示，適度飲酒可以降低心臟病發(fā)病率和心血管死亡率。運動可以降低非糖尿病者血壓。對于T2DM合并高血壓患者來說效果不明顯，但仍建議患者進行中等程度體能鍛煉。
多數(shù)T2DM合并高血壓的患者需要藥物治療才能達(dá)到血壓目標(biāo)：
可以選擇ACEIs、ARBs、β受體阻滯劑、CCBs和噻嗪類利尿劑等一線降壓藥物。
應(yīng)該根據(jù)以下因素選擇合適的降壓藥物：
有無蛋白尿、CVD、心衰或心肌梗死后再梗死情況，患者的種族，可能干擾代謝的副作用，藥物過量以及藥物費用問題。ACEI和ARB有延緩腎病和視網(wǎng)膜病變進展作用，特別適用于T2DM患者。ARB和ACEI合用將大大增加發(fā)生腎衰和高鉀血癥的危險，不建議二者合用。心衰患者可以選擇β受體阻滯劑，前列腺疾病患者可以選擇α受體阻滯劑，冠心?。–AD）患者可以選擇β受體阻滯劑或CCBs。當(dāng)血壓＞150/100mmHg時應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用2種藥物開始降壓治療，單一藥物治療可能不能達(dá)到目標(biāo)血壓。
D.調(diào)脂治療
阿托伐他汀10mgQdPo
2016年AACE/ACE2型糖尿病綜合管理的共識：血脂異常干預(yù)，為了降低T2DM患者動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生風(fēng)險，建議早期開始強化降脂治療。除了高血糖，多數(shù)T2DM患者還存在胰島素抵抗，包括高血壓，高甘油三酯血癥，低HDL-C，高apoB，促凝血和促炎癥狀態(tài)等，均為ASCVD的危險因素。進行危險分層有助于指導(dǎo)治療。AACE建議根據(jù)不同危險分層制定T2DM血脂目標(biāo)，但并未指出血脂水平下限。強化降脂治療（使血脂水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于LDL-C＜70mg/dL或非HDL-C＜100mg/dL）主要適用于二級預(yù)防。
三、個人臨床感受
1.血糖控制
糖尿病患者是CVD高風(fēng)險人群，CVD是糖尿病患者致死的主要原因。制定T2DM降糖策略時，在有效降糖的基礎(chǔ)上，還要關(guān)注低血糖，體重增加等CVD風(fēng)險因素。地特胰島素有效降糖、低血糖風(fēng)險小、體重增加少，是T2DM胰島素治療的理想選擇。
2.綜合管理
（1）高血壓干預(yù)
（2）血脂異常干預(yù)
（3）體重管理
1.基本信息
郭某，男，31歲
主訴：口渴多飲1年，加重2月。
既往史：肥胖癥，血脂異常癥，輕度脂肪肝。
家族史：父親患有糖尿病，母親患有冠心病
吸煙飲酒史：否認(rèn)
2.相關(guān)檢查結(jié)果
2型糖尿病
輕度脂肪肝
血脂異常癥
肥胖癥
高血壓？
二、病例分析
1.特點
患者青年男性，已婚未育，體型肥胖，有代謝癥合癥糖尿病病史1年余，未治療
2.治療
A.降糖方案：二甲雙胍0.5gtidPo；地特胰島素10QNiH
《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2016版）》母義明,紀(jì)立農(nóng),寧光,等.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識[J].中國糖尿病雜志,2016
新共識知識點：
臨床地位：由舊版的治療T2DM首選藥物改為首選和全程藥物，進一步提高了二甲雙胍的重要性；
腎功能不全：新版《共識》中增加了國外指南意見，即ADA糖尿病指南提出eGFR在30-45ml/(min·1.73m2)使用二甲雙胍安全，放寬了二甲雙胍用于中度腎功能不全T2DM患者的限制。但我國共識依舊將eGFR<45ml/(min·1.73m2)作為禁忌；
安全性：去掉了血清肌酐水平作為禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)，改為中度（3b級）和嚴(yán)重腎衰竭或腎功能不全[Cr<45ml/min或eGFR<45ml/(min·1.73m2)]作為禁忌證之一，指標(biāo)更加合理化；
臨床療效：增加二甲雙胍可用于新診斷T2DM患者胰島素短期強化治療的后續(xù)治療，建議接受胰島素短期治療的新診斷T2DM患者可在高血糖癥狀得到改善后可考慮改成以二甲雙胍為起始的口服降糖藥物治療方案。
B.中藥治療：
癥狀表現(xiàn)：口渴多飲1年，伴進食后腹脹、胸悶，難以平臥,偶有心悸氣短。大便粘不凈感，日一行。睡眠差，多夢早醒。
舌苔脈象：舌質(zhì)黯，邊齒痕重，苔白膩，中間略有薄黃。脈滑數(shù)，寸沉。
濕熱食積證——枳實導(dǎo)滯丸加減
酒大黃10g麩炒枳實10g炒神曲10g茯苓10g
黃芩6g黃連6g白術(shù)6g澤瀉6g
瓜蔞30g薤白10g清半夏10g知母6g
遠(yuǎn)志10g炙甘草6g日一付，水煎服，早晚分服
C.降壓治療
氯沙坦鉀25mgQdPo
2016年AACE/ACE2型糖尿病綜合管理的共識：高血壓干預(yù)，T2DM合并高血壓增加心血管事件的發(fā)生危險。AACE建議設(shè)置個體化血壓控制目標(biāo)，多數(shù)患者血壓目標(biāo)為130/80mmHg。對于某些存在復(fù)雜的共患疾病或發(fā)生藥物副作用的患者血壓目標(biāo)不必過于嚴(yán)格，而對無藥物副作用、血壓能夠安全達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)該選擇強化降壓目標(biāo)（＜120/80mmHg）。
T2DM患者改善生活方式可以協(xié)助降壓：
減輕體重可以改善T2DM患者血壓。LOOKAHEAD研究發(fā)現(xiàn)同大幅減輕體重可以顯著降低血壓，無需增加降壓藥劑量。
建議所有高血壓患者限制鈉鹽攝入。臨床研究顯示攝入氯化鉀可以降低非糖尿病人群血壓。建議所有無腎功能不全的T2D患者采用DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）飲食原則，即低鈉、高鉀飲食。
大量研究顯示，適度飲酒可以降低心臟病發(fā)病率和心血管死亡率。運動可以降低非糖尿病者血壓。對于T2DM合并高血壓患者來說效果不明顯，但仍建議患者進行中等程度體能鍛煉。
多數(shù)T2DM合并高血壓的患者需要藥物治療才能達(dá)到血壓目標(biāo)：
可以選擇ACEIs、ARBs、β受體阻滯劑、CCBs和噻嗪類利尿劑等一線降壓藥物。
應(yīng)該根據(jù)以下因素選擇合適的降壓藥物：
有無蛋白尿、CVD、心衰或心肌梗死后再梗死情況，患者的種族，可能干擾代謝的副作用，藥物過量以及藥物費用問題。ACEI和ARB有延緩腎病和視網(wǎng)膜病變進展作用，特別適用于T2DM患者。ARB和ACEI合用將大大增加發(fā)生腎衰和高鉀血癥的危險，不建議二者合用。心衰患者可以選擇β受體阻滯劑，前列腺疾病患者可以選擇α受體阻滯劑，冠心?。–AD）患者可以選擇β受體阻滯劑或CCBs。當(dāng)血壓＞150/100mmHg時應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用2種藥物開始降壓治療，單一藥物治療可能不能達(dá)到目標(biāo)血壓。
D.調(diào)脂治療
阿托伐他汀10mgQdPo
2016年AACE/ACE2型糖尿病綜合管理的共識：血脂異常干預(yù)，為了降低T2DM患者動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生風(fēng)險，建議早期開始強化降脂治療。除了高血糖，多數(shù)T2DM患者還存在胰島素抵抗，包括高血壓，高甘油三酯血癥，低HDL-C，高apoB，促凝血和促炎癥狀態(tài)等，均為ASCVD的危險因素。進行危險分層有助于指導(dǎo)治療。AACE建議根據(jù)不同危險分層制定T2DM血脂目標(biāo)，但并未指出血脂水平下限。強化降脂治療（使血脂水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于LDL-C＜70mg/dL或非HDL-C＜100mg/dL）主要適用于二級預(yù)防。
三、個人臨床感受
1.血糖控制
糖尿病患者是CVD高風(fēng)險人群，CVD是糖尿病患者致死的主要原因。制定T2DM降糖策略時，在有效降糖的基礎(chǔ)上，還要關(guān)注低血糖，體重增加等CVD風(fēng)險因素。地特胰島素有效降糖、低血糖風(fēng)險小、體重增加少，是T2DM胰島素治療的理想選擇。
2.綜合管理
（1）高血壓干預(yù)
（2）血脂異常干預(yù)
（3）體重管理
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