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    2014年即將結(jié)束，在過去的一年中心臟病學(xué)領(lǐng)域發(fā)生了哪些重大事情呢？讓我們?cè)赗obert A. Harrington與Michael Gibson兩位專家的對(duì)話中一起回顧一下吧！

    隨機(jī)注冊(cè)：應(yīng)向瑞典學(xué)習(xí)

    Dr Harrington:引入外部試驗(yàn)數(shù)據(jù)來支持或者反對(duì)你在本試驗(yàn)中的觀測(cè)，這屬于外部效度。Mike,說到試驗(yàn)，我們?cè)A(yù)測(cè)到的另一個(gè)話題是隨機(jī)注冊(cè)試驗(yàn)。我們應(yīng)將榮耀歸于Stefan James、Lars Wallentin等同事們。他們將隨機(jī)化嵌入瑞典經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療注冊(cè)研究。雖然今年沒有開展新的試驗(yàn)，但這將是很多人希望看到的熱點(diǎn)話題。

    Dr Gibson:當(dāng)然，這會(huì)是未來的發(fā)展趨勢(shì)。就像他們?cè)赥ASTE試驗(yàn)中所做的，僅僅花去其他試驗(yàn)成本的小部分——60萬美金就解決了臨床問題，這將引起整個(gè)領(lǐng)域的改變。讓我們?cè)俅蜗蛉鸬涔跔顒?dòng)脈造影術(shù)和血管成形術(shù)注冊(cè)研究團(tuán)隊(duì)（SCAAR）表示祝賀。這是巨大的成就。

    Dr Harrington:每次我見到Stefan或Lars,他們都會(huì)為我們呈現(xiàn)一系列試驗(yàn)。雖然這些試驗(yàn)在進(jìn)行，卻可以回答我們遇到的問題——例如，氧氣對(duì)突發(fā)心梗的患者是否有害。我們?cè)贏HA年會(huì)上看到了挑戰(zhàn)性的初步試驗(yàn)數(shù)據(jù)，幸運(yùn)的是，瑞典的研究人員也正在進(jìn)行大規(guī)模試驗(yàn)以期為我們提供臨床預(yù)后數(shù)據(jù)。

    Dr Gibson:已經(jīng)有些中小型研究一致顯示氧氣對(duì)突發(fā)心?；颊哂泻?。能有更多明確的答案當(dāng)然好。另一個(gè)問題是關(guān)于**，有中型研究顯示，**會(huì)使人體的吸收和血小板抑制作用受損。這個(gè)問題同樣需要更多的解讀。這都是急性心肌梗死日常治療的常見問題，我們真的很需要數(shù)據(jù)來支持我們沿用數(shù)十年的治療模式。

    Dr Harrington:這的確是很重要的問題。還有關(guān)于阿司匹林劑量的科學(xué)問題：糖尿病患者與非糖尿病患者使用阿司匹林的劑量應(yīng)該一樣嗎？使用腸溶片效果怎么樣？對(duì)阿司匹林藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）的改變?cè)鯓樱?br />
    還有倫理問題和如何對(duì)患者進(jìn)行治療的操作問題。怎樣進(jìn)行隨訪？如果你使用大型醫(yī)療健康系統(tǒng)的電子病歷數(shù)據(jù)，你是否應(yīng)該告知患者的私人醫(yī)生？或者整個(gè)系統(tǒng)都可以參加研究嗎？我想我們可以在未來幾個(gè)月中克服這些困難?；蛟S我們可以和Califf討論設(shè)計(jì)中試驗(yàn)如何結(jié)束。

    Dr Gibson:試驗(yàn)結(jié)束時(shí)誰擁有數(shù)據(jù)，誰能使用數(shù)據(jù)？這些問題的管理結(jié)構(gòu)是什么？

    Dr Harrington:這些都是關(guān)鍵問題。我們不要忘記這是以患者為中心的試驗(yàn)。試驗(yàn)如何進(jìn)行又怎樣結(jié)束？結(jié)束時(shí)誰可以獲得數(shù)據(jù)，患者可以嗎？有很多患者接受復(fù)雜治療。我們?cè)赑atientsLikeMe上可以看到。怎樣才能使患者理解他們參與試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)？

    Dr Gibson:在某些情況下，這些數(shù)據(jù)具有前瞻性。下一代將會(huì)利用健康數(shù)據(jù)，比如掌上設(shè)備，從而省去了護(hù)士、醫(yī)生和臨床研究組織（CRO）。患者會(huì)幫助我們輸入數(shù)據(jù)以降低成本。

    Dr Harrington:如果我們有患者報(bào)告的結(jié)果，你還愿意從患者那里直接獲得數(shù)據(jù)嗎？

    Dr Gibson: 當(dāng)然

    IMPROVE-IT試驗(yàn)

    Dr Harrington:讓我們來談?wù)勓?，這一年中也發(fā)生了很多事。我們倆也或多或少的參與了IMPROVE-IT試驗(yàn)，你是波士頓研究團(tuán)隊(duì)的一員，我是杜克大學(xué)臨床研究協(xié)會(huì)（DCRI）的前負(fù)責(zé)人。TIMI和DCRI兩個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了為期8-9年的試驗(yàn)，最終我們才得以在2014AHA年會(huì)上看到結(jié)果。

    我覺得Califf的講話是最精彩的評(píng)論之一，他說：“IMPROVE-IT試驗(yàn)開始時(shí)我正值中年，而現(xiàn)在我已經(jīng)老了。PCSK9抑制劑的研究工作仍然令人興奮，以及高密度脂蛋白（HDL）流出和高密度脂蛋白膽固醇升高的潛在影響，我們都要一一討論。Mike,從IMPROVE-IT試驗(yàn)和依折麥布上，你獲得了什么？

    Dr Gibson:好的，我認(rèn)為2014AHA年會(huì)上低密度脂蛋白假說和高密度脂蛋白假說都經(jīng)受了考驗(yàn)。IMPROVE-IT試驗(yàn)證實(shí)了低密度脂蛋白假說。不管用什么辦法，LDL越低越好。研究發(fā)現(xiàn)非他汀機(jī)制的有效性，這影響非常大，因?yàn)樗☆愃幬镆呀?jīng)具有多效性。

    我們已經(jīng)聽說了瑞舒伐他汀減少靜脈血栓形成的研究。降脂和止血系統(tǒng)之間存在一些可能有益治療的聯(lián)系。但是這個(gè)試驗(yàn)表明通過替代機(jī)制降低LDL-C可以使患者獲益。在這種降低的水平上，LDL-C和臨床預(yù)后表現(xiàn)出線性關(guān)系。但是當(dāng)達(dá)到30-40 mg/dL,它們的關(guān)系還是線性的嗎？或者，在這種較低的水平上我們還可以看到曲線性的響應(yīng)嗎？那是PCSK9抑制劑試驗(yàn)要告訴我們的。我認(rèn)為這是PCSK9抑制劑研究團(tuán)隊(duì)的強(qiáng)心針。他們已經(jīng)開始轉(zhuǎn)向做大規(guī)模的試驗(yàn)來測(cè)試結(jié)果，讓我們拭目以待。

    一個(gè)一直困擾我們的問題是：LDL-C水平過低會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)認(rèn)知問題嗎？我認(rèn)為還沒有研究數(shù)據(jù)可以支持這一點(diǎn)。最起碼遺傳學(xué)沒有證實(shí)。有的人基因異常使其LDL-C水平降低（這也是PCSK9被發(fā)現(xiàn)的由來），但這些人沒有認(rèn)知問題。我認(rèn)為在這方面我們是沒有疑問的。

    這是我們針對(duì)PCSK9抑制劑的第一代抗體制劑；第二代可能使用RNA干擾方法以阻滯合成而不是吸收已經(jīng)產(chǎn)生的物質(zhì)；我對(duì)第三代制劑很感興趣，也就是口服藥物。說到指南，目前越來越多的呼聲支持重新審定指南，既然我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)膽固醇水平既不能太高也不能太低。

    Dr Harrington:你已經(jīng)總結(jié)得很好了，令我欣慰的消息則是水平越低看上去越好一點(diǎn)。非他汀藥物的進(jìn)展也很可觀，他汀類藥物可能有很多非LDL效果。但現(xiàn)在看來，LDL-C降低的確驅(qū)動(dòng)了很大的臨床獲益。