未知診斷，該怎樣確診？
2022-04-24 11:52
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來源：醫(yī)學(xué)之聲
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 無法找到根源，那是什么原因？
無法找到根源，那是什么原因？
對于一個(gè)未知的診斷，要想明確，首先要做的就是做好以下這幾個(gè)要素：
而且缺一不可。都說中醫(yī)的望聞問切，和西醫(yī)中的視觸叩聽同等重要，甚至貫穿在整個(gè)診治之中。但假如我們上述的這三大要素都做了，卻還是無法找到根源，那是什么原因？現(xiàn)病史：患者緣于半天前無明顯誘因出現(xiàn)神志改變。發(fā)病期間于家中被家屬發(fā)現(xiàn)，并緊急送至我院急診就診，急診監(jiān)測血糖提示2.2mmol/L，并予以50%葡萄糖注射液推注后擬“低血糖癥”收入我科。既往史：有高血壓病史，收縮壓多次可達(dá)180mmHg，長期藥物治療，具體不詳，未定期監(jiān)測血壓。否認(rèn)有糖尿病及冠心病等慢性病史。家族史：無糖尿病或相關(guān)低血糖疾病家族史。以上病史由家屬代述，入院時(shí)陪護(hù)的是患者的兩個(gè)孫子。體溫：36.8℃ 脈搏：120次/分 呼吸：21次/分 血壓：151/74mmHg。心肺查體未見明顯異常。腹部查體無法配合，余查體同無法配合。看到這里，大家想必都可能猜到這個(gè)患者應(yīng)該是因?yàn)榈脱菍?dǎo)致的神志改變，的確是這樣沒錯(cuò)，但還是需要大家耐心的看下去。
相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查
主要影像學(xué)檢查結(jié)果除去上述陽性結(jié)果，其余檢查均為陰性，此處暫不羅列。針對上述的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，主要診斷是明確的：低血糖癥。其他診斷暫不羅列。正常人低于2.9mmol/L即可定義為低血糖癥。入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖結(jié)果如下：血糖監(jiān)測數(shù)值（單位：mmol/L）(考慮監(jiān)測次數(shù)較多，且表格難以制作，此處暫以4上述部分點(diǎn)血糖展示）入院后的血糖基本波動(dòng)在1.3-7.0mmol/L之間，而且是在使用高滲糖泵入維持的情況下，但患者仍持續(xù)出現(xiàn)低血糖，而且患者神志改變，無法進(jìn)食。盡管留置胃管并打入食物，但血糖仍遲遲難以上升。長久低血糖對于機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)破壞尤為明顯，與此同時(shí)，對于心臟等人體重要器官也會(huì)產(chǎn)生不同程度的損害。葡萄糖是大腦能量的主要來源主要能量來源，當(dāng)葡萄糖缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致大腦功能失調(diào)，長時(shí)間低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆的損傷和死亡。
低血糖處理流程（源自文獻(xiàn)）當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖時(shí)，在使用高滲糖及進(jìn)食后低血糖仍無法糾正，需及時(shí)啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療，利用激素的強(qiáng)大的特性來拮抗胰島素，促使血糖升高。在上述處理下，患者的血糖有了較為明顯的改善。但這只是臨時(shí)處理，并不是長久之計(jì)，重點(diǎn)在于明確：究竟是什么原因?qū)е碌牡脱浅霈F(xiàn)，以及患者的血糖為什么遲遲無法上升。既然患者家屬執(zhí)意否認(rèn)患者無糖尿病病史，那么在病因的尋找上，優(yōu)先從非糖尿病導(dǎo)致的低血糖開始尋找其中包括空腹和餐后低血糖兩種。
空腹低血糖
2.拮抗胰島素的激素分泌減少（垂體前葉功能減退、兒茶酚胺或胰高血糖素分泌減少）；由于無糖尿病病史，優(yōu)先排除第6點(diǎn)。對比上述的相關(guān)檢查結(jié)果中，患者并不存在有惡性腫瘤、β細(xì)胞增生、嚴(yán)重肝損害、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等異常情況，基本排除。自身免疫性胰島素受體?。ˋIR）又稱為B型胰島素抵抗（TBIR），是由于胰島素受體自身抗體（IRAs）而導(dǎo)致的一種罕見病，主要表現(xiàn)為高血糖、黑棘皮征、自身免疫性疾病等，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)低血糖，在眾多合并癥中，狼瘡較為常見。但在上述的查體中，沒有發(fā)現(xiàn)與該病相似或者相符的體征，且由于是罕見病，直接被排除掉。而最后一個(gè)藥物使用中，患者家屬否認(rèn)了該類藥物的使用，暫不考慮藥物性因素。第2點(diǎn)由于檢查比較特殊，目前患者神志存在有嗜睡，暫作為考慮的因素。
餐后低血糖：
2.滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后）；其實(shí)對比于空腹血糖來說，餐后低血糖發(fā)生在現(xiàn)實(shí)生活中的機(jī)率更高，也是此次我們重點(diǎn)需要考慮的一些因素。其中2、4為外在人為因素，在家屬否認(rèn)后基本不會(huì)再考慮。而在生活中遺傳性果糖不耐受癥相對罕見，畢竟考慮疾病優(yōu)先從最常見開始考慮，因此該病也暫時(shí)被放在一邊，重點(diǎn)研究其他三個(gè)原因。都說“患病容易治病難”，光就在低血糖的原因?qū)ふ疑?，就讓我焦頭爛額。一整天都讓我愁眉苦臉的?；颊呱裰静⒉皇呛芎?，我們也只能是以上述的治療手段繼續(xù)維持血糖穩(wěn)定。盡管此刻患者的家屬也很焦急，但好在患者的所有生命體征都是平穩(wěn)的。
轉(zhuǎn)折打的我措手不及
次日，患者醒而且可以清楚的認(rèn)出自己的兩個(gè)孫子，也知道自己在醫(yī)院，反應(yīng)相對靈敏，對答切題。得知這一點(diǎn)，讓我激動(dòng)得原地蹦起來，趕緊去床邊看患者，有些話，還是要問患者的。到了床旁?；颊叩芍拇笱劭粗遥χf：“醫(yī)生來了”。我點(diǎn)了點(diǎn)頭，直接問了一句，也是解開謎題最關(guān)鍵的一句話：“老人家，之前有醫(yī)生和您說有糖尿病嗎？”老人家毫不含糊的說了一句：“有，當(dāng)時(shí)在鄉(xiāng)下的診所，醫(yī)生告訴我血糖高，給我開了一點(diǎn)藥?！?/span>而且這也是揭開病因非常重要的一環(huán)，甚至?xí)苯油品暗乃型茰y。只是患者也記不住吃的是什么藥，只能讓家屬回去找找看。
降糖藥物分類
常見容易低血糖的藥物類型格列吡嗪為第2代磺脲類降血糖藥，并有降脂和抗凝血作用。其降血糖作用迅速而強(qiáng)，作用機(jī)制是刺激胰島的β細(xì)胞，促使胰島素分泌量增加，同時(shí)亦刺激胰島α細(xì)胞使高血糖分泌受抑制。這也就不難解釋為什么上述患者的C肽數(shù)值會(huì)這么的高了。結(jié)合其藥物半衰期的效果，24h內(nèi)可排泄藥量的97%，3天（72h）內(nèi)可全部排清。也因此部分患者服用單一劑量就可有效地控制血糖達(dá)24h。所有的磺脲類降糖制劑，均可引起重度的低血糖。老年、虛弱和營養(yǎng)不良的患者以及腎上腺或垂體功能不全的患者都是降糖藥物低血糖反應(yīng)的易感人群。在后續(xù)的治療中，待藥物的半衰期結(jié)束排盡后，患者的血糖基本恢復(fù)正常，復(fù)查了顱腦MRI未見低血糖性腦改變出現(xiàn)。在患者出院后，后續(xù)是否診斷為糖尿病，建議患者后期待病情穩(wěn)定后可前至門診進(jìn)行OGTT試驗(yàn)明確診斷。病史采集是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，許多時(shí)候家屬所提供的病史和患者本人提供有著非常大的區(qū)別。臨床中需在病史采集上做到明確的甄別。即使患者否認(rèn)，某些時(shí)候，我們也應(yīng)該質(zhì)疑其否認(rèn)的正確性，也許就能揭開疾病背后的真相。
參考文獻(xiàn)及資料：
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) . 中國 2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2021, 13(4): 315-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.
警惕低血糖的危害，青島市市北區(qū)鎮(zhèn)江路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2018.20.001
格列吡嗪藥物說明書
徐靜教授 — 低血糖的診治
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