兒童呼吸衰竭的處理和呼吸機(jī)調(diào)節(jié)經(jīng)驗(yàn)分享
2020-02-24 11:17
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來源：愛愛醫(yī)
作者：林楠
責(zé)任編輯：
[導(dǎo)讀] 根據(jù)呼吸衰竭患兒的實(shí)際情況，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，提高患兒呼吸衰竭的治療成功率。
兒童的急性呼吸衰竭是指由于呼吸中樞或者呼吸系統(tǒng)原發(fā)或者繼發(fā)病變，引起通氣或換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧或者二氧化碳潴留引起的一系列生理功能和代謝紊亂的綜合征。這是臨床中十分常見且危重的疾病。這里，一起共同探討一下兒童呼吸衰竭的處理和呼吸機(jī)調(diào)節(jié)的一些體會(huì)。
呼吸衰竭的治療第一步是保持氣道通暢。通常用經(jīng)口或經(jīng)鼻的氣管內(nèi)插管來完成。2歲以上兒童的氣管內(nèi)插管的內(nèi)徑大致可用以下公式來估算：（16+兒童年齡）/4。8歲以上的兒童常使用無(wú)套囊的導(dǎo)管，正壓達(dá)到20-30cmH2O時(shí)應(yīng)出現(xiàn)空氣泄漏[1]。如果護(hù)理得當(dāng)，這些導(dǎo)管可留置幾個(gè)星期。
機(jī)械通氣的目標(biāo)是恢復(fù)正常的肺泡通氣和氧合，并且不造成氣壓傷或氧中毒。一般來說，相當(dāng)于PaO2為50-80mmHg，PaCO2為40-60mmHg，pH介于7.35-7.45之間，混合靜脈血氧飽和度小于70。
壓力切換呼吸機(jī)的呼吸機(jī)初始設(shè)置值應(yīng)為Fi02=100%，呼吸頻率=20-30次/分鐘，PIP=20-30cmH20，PEEP=3-5cmH20，吸呼比=1：2。目標(biāo)的初始潮氣量為6-8ml/kg。如果出現(xiàn)彌漫性肺損傷，應(yīng)施加PEEP以支持氧合。PEEP支持應(yīng)從2.0cmH20開始，增加幅度為1-2cmH20。嬰兒PEEP很少需要大于10.0cmH20，而年長(zhǎng)兒很少超過15.0cmH20。鎮(zhèn)靜作用?？赏ㄟ^患者與機(jī)器同步而加強(qiáng)對(duì)機(jī)械支持的反應(yīng)。待患者穩(wěn)定后給予通氣管理，且必須根據(jù)其基礎(chǔ)生理狀況給予個(gè)性化的通氣管理。
二、呼吸機(jī)的設(shè)置操作
大部分呼吸機(jī)可以預(yù)置各種參數(shù)，包括呼吸頻率、HP、PEEP、吸氣時(shí)間和氣流速度。調(diào)整這些參數(shù)時(shí)，要考慮到肺部存在的病理疾病。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓嬰兒的肺順應(yīng)性很好，故容易過度膨脹。這些患者吋通過低PIP和PEEP、短吸氣時(shí)間和中等呼吸頻率達(dá)到充足的每分通氣量。反之，**S患兒的肺順應(yīng)性極差，需要相對(duì)較髙的PIP和PEEP、短吸氣時(shí)間和高呼吸頻率以達(dá)到足夠的肺泡通氣。阻塞性疾病，如胎糞吸入綜合征或哮喘，時(shí)間常數(shù)較長(zhǎng)，并需要低呼吸頻率通氣。初始設(shè)置決定后，必須評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)肺順應(yīng)性和阻力的動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)進(jìn)行必要的調(diào)整。
三、二氧化碳分壓的調(diào)整
PaCO2與肺泡通氣直接相關(guān)，并進(jìn)而可影響每分通氣量（潮氣量x呼吸頻率)。調(diào)節(jié)潮氣量或增加頻率即呼吸頻率都可提髙每分通氣量。然時(shí)，高呼吸頻率或肺的時(shí)間常數(shù)延長(zhǎng)時(shí)，增加呼吸頻率吋導(dǎo)致呼吸疊加、過度膨脹、肺泡通氣減少及隨后出現(xiàn)PaCO2上升。
四、氧分壓的調(diào)整
在大部分需要機(jī)械通氣的情況下，由于FRC下降至閉合容量引起的片狀肺不張會(huì)導(dǎo)致明顯的肺內(nèi)分流，而肺對(duì)提高Fi02相對(duì)不敏感。此時(shí)，增加平均氣道壓使肺不張區(qū)域恢復(fù)通氣似乎能更有效地提高PaO2。這可通過增加PIP、PEEP或呼吸比實(shí)現(xiàn)。高PIP會(huì)造成氣壓傷，最可能是肺順應(yīng)性好的部分（即健康部分）過度膨脹的結(jié)果[2]。因此，增加PIP要有節(jié)制。一般寧可增加PEEP而不是PIP，因?yàn)镻EEP可以使塌陷肺泡恢復(fù)通氣（通過增加FRC)，從而減少肺內(nèi)分流而無(wú)明顯氣壓傷的危險(xiǎn)。但是，如果使用壓力切換呼吸機(jī)增加PEEP而不改變PIP，則將導(dǎo)致潮氣量降低，故需要調(diào)整呼吸頻率以保持每分通氣量。還有，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性可確保在通氣曲線的最適應(yīng)部分產(chǎn)生呼吸。
總之，兒童呼吸衰竭是兒童危重癥比較常見的情況，在臨床實(shí)際診治過程中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)的尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，同時(shí)，根據(jù)患兒的實(shí)際情況，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，提高患兒呼吸衰竭的治療成功率。
參考文獻(xiàn)
[1]Adhikari N, Burns KE, Meade MO: Pharmacologic ireat- ments for acute respirator)^ distress syndrome and acute lung injury: Systematic review and mcta-**ysis. Treat Respir Med 2004;3:307.
[2]Rahn H: The pressure-volume diagram of the thorax and lung. AmJ Physiol 1946; 146:161.
呼吸衰竭的治療第一步是保持氣道通暢。通常用經(jīng)口或經(jīng)鼻的氣管內(nèi)插管來完成。2歲以上兒童的氣管內(nèi)插管的內(nèi)徑大致可用以下公式來估算：（16+兒童年齡）/4。8歲以上的兒童常使用無(wú)套囊的導(dǎo)管，正壓達(dá)到20-30cmH2O時(shí)應(yīng)出現(xiàn)空氣泄漏[1]。如果護(hù)理得當(dāng)，這些導(dǎo)管可留置幾個(gè)星期。
機(jī)械通氣的目標(biāo)是恢復(fù)正常的肺泡通氣和氧合，并且不造成氣壓傷或氧中毒。一般來說，相當(dāng)于PaO2為50-80mmHg，PaCO2為40-60mmHg，pH介于7.35-7.45之間，混合靜脈血氧飽和度小于70。
壓力切換呼吸機(jī)的呼吸機(jī)初始設(shè)置值應(yīng)為Fi02=100%，呼吸頻率=20-30次/分鐘，PIP=20-30cmH20，PEEP=3-5cmH20，吸呼比=1：2。目標(biāo)的初始潮氣量為6-8ml/kg。如果出現(xiàn)彌漫性肺損傷，應(yīng)施加PEEP以支持氧合。PEEP支持應(yīng)從2.0cmH20開始，增加幅度為1-2cmH20。嬰兒PEEP很少需要大于10.0cmH20，而年長(zhǎng)兒很少超過15.0cmH20。鎮(zhèn)靜作用?？赏ㄟ^患者與機(jī)器同步而加強(qiáng)對(duì)機(jī)械支持的反應(yīng)。待患者穩(wěn)定后給予通氣管理，且必須根據(jù)其基礎(chǔ)生理狀況給予個(gè)性化的通氣管理。
二、呼吸機(jī)的設(shè)置操作
大部分呼吸機(jī)可以預(yù)置各種參數(shù)，包括呼吸頻率、HP、PEEP、吸氣時(shí)間和氣流速度。調(diào)整這些參數(shù)時(shí)，要考慮到肺部存在的病理疾病。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓嬰兒的肺順應(yīng)性很好，故容易過度膨脹。這些患者吋通過低PIP和PEEP、短吸氣時(shí)間和中等呼吸頻率達(dá)到充足的每分通氣量。反之，**S患兒的肺順應(yīng)性極差，需要相對(duì)較髙的PIP和PEEP、短吸氣時(shí)間和高呼吸頻率以達(dá)到足夠的肺泡通氣。阻塞性疾病，如胎糞吸入綜合征或哮喘，時(shí)間常數(shù)較長(zhǎng)，并需要低呼吸頻率通氣。初始設(shè)置決定后，必須評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)肺順應(yīng)性和阻力的動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)進(jìn)行必要的調(diào)整。
三、二氧化碳分壓的調(diào)整
PaCO2與肺泡通氣直接相關(guān)，并進(jìn)而可影響每分通氣量（潮氣量x呼吸頻率)。調(diào)節(jié)潮氣量或增加頻率即呼吸頻率都可提髙每分通氣量。然時(shí)，高呼吸頻率或肺的時(shí)間常數(shù)延長(zhǎng)時(shí)，增加呼吸頻率吋導(dǎo)致呼吸疊加、過度膨脹、肺泡通氣減少及隨后出現(xiàn)PaCO2上升。
四、氧分壓的調(diào)整
在大部分需要機(jī)械通氣的情況下，由于FRC下降至閉合容量引起的片狀肺不張會(huì)導(dǎo)致明顯的肺內(nèi)分流，而肺對(duì)提高Fi02相對(duì)不敏感。此時(shí)，增加平均氣道壓使肺不張區(qū)域恢復(fù)通氣似乎能更有效地提高PaO2。這可通過增加PIP、PEEP或呼吸比實(shí)現(xiàn)。高PIP會(huì)造成氣壓傷，最可能是肺順應(yīng)性好的部分（即健康部分）過度膨脹的結(jié)果[2]。因此，增加PIP要有節(jié)制。一般寧可增加PEEP而不是PIP，因?yàn)镻EEP可以使塌陷肺泡恢復(fù)通氣（通過增加FRC)，從而減少肺內(nèi)分流而無(wú)明顯氣壓傷的危險(xiǎn)。但是，如果使用壓力切換呼吸機(jī)增加PEEP而不改變PIP，則將導(dǎo)致潮氣量降低，故需要調(diào)整呼吸頻率以保持每分通氣量。還有，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性可確保在通氣曲線的最適應(yīng)部分產(chǎn)生呼吸。
總之，兒童呼吸衰竭是兒童危重癥比較常見的情況，在臨床實(shí)際診治過程中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)的尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，同時(shí)，根據(jù)患兒的實(shí)際情況，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，提高患兒呼吸衰竭的治療成功率。
參考文獻(xiàn)
[1]Adhikari N, Burns KE, Meade MO: Pharmacologic ireat- ments for acute respirator)^ distress syndrome and acute lung injury: Systematic review and mcta-**ysis. Treat Respir Med 2004;3:307.
[2]Rahn H: The pressure-volume diagram of the thorax and lung. AmJ Physiol 1946; 146:161.
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