髓心減壓治療早期股骨頭壞死的現(xiàn)狀及展望
2019-12-24 10:19
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來源:愛愛醫(yī)
作者:李永偉
責任編輯:點滴管
[導讀] 髓心減壓治療股骨頭壞死
1.髓心減壓是治療早期股骨頭壞死有效方法
股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)是一種難治性的骨關(guān)節(jié)疾病,發(fā)病率在逐年增加[1]。其常見的病程就是,股骨頭內(nèi)骨壞死,軟骨塌陷,進而進展為骨性關(guān)節(jié)炎,而最終不得不選擇關(guān)節(jié)置換。全髖關(guān)節(jié)置換存在創(chuàng)傷大、感染等并發(fā)癥,特別是假體使用壽命存在很大限制[2]。股骨頭壞死好發(fā)于青壯年,因此,早期診斷股骨頭壞死并積極干預,避免發(fā)生軟骨塌陷,避免或推遲全髖關(guān)節(jié)置換,是早期股骨頭壞死治療的關(guān)鍵。股骨頭髓心減壓術(shù)是目前保髖治療早期股骨頭壞死的有效術(shù)式,但文獻所報道成功率從20%-70%不等[3-5]。
2.髓心減壓的發(fā)展與改進
髓心減壓技術(shù)最早是由Ficat和Arlet提出并應用的,此技術(shù)的有效理論依據(jù)是骨壞死的發(fā)病機制:骨內(nèi)壓升高導致的股骨頭內(nèi)血管的血管外壓力升高。早期的隨心減壓可以降低股骨頭內(nèi)的骨內(nèi)壓,從而恢復正常的血供。Ficat等報道的采用髓心減壓治療的早期股骨頭壞死133例,1期生存率在94%[6]。但是后來學者們發(fā)現(xiàn),單純的進行壞死區(qū)進行減壓,減壓區(qū)過大,軟骨下骨缺乏支撐,后期負重很容易塌陷。因此,學者們開始對壞死區(qū)刮出后進行骨或骨替代物的植入,即為改進的髓心減壓技術(shù)。最早使用的帶血管的腓骨移植,既有一定強度的力學支撐,同時還有血供,很好的滿足股骨頭壞死刮出后的植骨,得到了不錯的臨床效果。但是,因其多余的創(chuàng)傷,供骨區(qū)的感染,供骨來源有限,同時該手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求比較高,所以推廣使用很受限制[7, 8]。不帶血管的自體骨移植,雖然對術(shù)者技術(shù)要求不高,但是同樣存在供骨區(qū)的感染,供骨來源有限等限制,而且股骨頭愈合不好,易出現(xiàn)吸收,后期發(fā)生塌陷率仍然很高。且早期塌陷率仍較高。
隨著骨組織工程技術(shù)的發(fā)展,人們把目光投向了干細胞和生物材料。曾有多向研究將干細胞用于早期股骨頭壞死的治療,但是效果報道各異,不同的學者所持觀點不同[9]。生物材料方面學者們開始研究具有良好生物活性的物質(zhì)作為股骨頭壞死區(qū)的回填材料,力學支撐的同時誘導骨生成,如鉭棒、鈦棒等。同時也有報道了注射用的復合硫酸鈣-磷酸鈣骨移植替代物進行壞死區(qū)的植入支撐,其早期的形狀可塑性為壞死區(qū)的填塞提供了新的思路和治療方法,但由于其骨生成誘導能力差,后期出現(xiàn)塌陷的幾率非常高[10],有學者將自體的骨髓抽吸物與復合硫酸鈣-磷酸鈣進行混合后植入壞死區(qū),效果仍不佳[11]。一項最新的研究,將股骨頸內(nèi)的松質(zhì)骨與復合硫酸鈣-磷酸鈣混合后獲得了不錯的短期隨訪效果[12]。
3.目前臨床使用較多的髓心減壓的辦法
雖然文獻中報道同種異體骨存在一定排異的風險,但是臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率實際較低,因此,同種異體骨仍是股骨頭壞死髓心減壓術(shù)后壞死區(qū)回填的主要支撐物質(zhì)。我們觀察了40多例髓心減壓聯(lián)合異體骨治療股骨頭壞死,5年的生存率在60%左右,有一定的成功率(圖1)。其次,臨床中10例患者我們采用鉭棒作為支撐材料,目前短期效果良好(圖2)。但是研究發(fā)現(xiàn),鉭棒的骨整合較差,后期塌陷率仍然較高[13, 14],所以有待于較長時間的隨訪觀察。
綜上可見目前髓心減壓治療股骨頭壞死具有一定的療效,所有填塞的材料均能滿足髓心減壓術(shù)后早期的力學支撐,但是后期的骨生成和骨整合方面存在缺陷。因此,有效促進成骨和骨整合的材料用于股骨頭壞死區(qū)回填有待于研究。
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