頸內(nèi)動脈起始段狹窄的支架治療體會
2018-12-24 15:20
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬龍駒
責任編輯：點滴管
[導讀] 加強并規(guī)范頸動脈狹窄疾病的治療已成為預防卒中發(fā)病重要且有效的途徑。頸動脈疾病的治療包括藥物治療和血運重建治療。 頸動脈狹窄常合并有多種動脈粥樣硬化的危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，選擇合適的藥物治療控制這些危險因素，可阻止或延緩頸動脈疾病的進展。另外抗血小板藥物是阻止或延緩頸動脈疾病的進展另一重點。
頸動脈是將血液由心臟輸送至頭面頸部的大血管、是腦部主要供血血管之一?；加兄囟阮i動脈狹窄患者即便采用有效的藥物水平大量治療控制，其2年內(nèi)腦缺血的發(fā)生率也高達26％以上，而60％以上的腦梗塞是由于頸動脈狹窄造成的，嚴重的腦梗塞可導致患者殘疾甚至死亡。頸動脈重度狹窄患者發(fā)生腦梗死的概率極高而且預后差，并發(fā)癥多。所以頸動脈狹窄已經(jīng)成為當今社會危害老年人健康的“頭號***”之一。 因此，正確認識和對待頸動脈狹窄十分必要。
現(xiàn)選擇一例筆者遇到的臨床病例，談談對頸內(nèi)動脈狹窄的治療的體會。
患者，男性,66歲,農(nóng)民。因“一小時前突發(fā)意識喪失一次”入院治療。
患者一小時前打牌時突然出現(xiàn)神志不清，癱倒在地，無雙眼上翻，無口吐白沫，無牙關緊閉，無四肢抽搐，無二便失禁，無全身大汗，持續(xù)約15分鐘后轉醒，感頭昏，有胸悶感，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無口齒不清，無一側肢體乏力，遂來我院就診，為進一步診治，擬“神志不清待查”收住入院。病程中患者無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無心悸，無胸痛氣急，無腹痛腹瀉，發(fā)病來患者未進食，大便未解，小便正常。
既往有類似發(fā)作史一次，有“高血壓病”病史，口服“厄貝沙坦氫**、氨氯地平”；有“糖尿病”病史，口服“二甲雙胍緩釋片、瑞格列奈”；有“心肌炎、心肌缺血”病史。
入院查體：神志清楚，口齒清，回答切題，計算力、記憶力下降，時間、地點定向力正常，雙側額紋存在、對稱，無眼瞼下垂，無頸部血管雜音，雙眼視力正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，無震顫，雙側聽力正常，吞咽可，咽反射正常，懸雍垂居中，口角無歪斜，伸舌居中。左側肢體上肢肌力5級、下肢肌力5級，右側肢體上肢肌力5級、下肢肌力5級，四肢肌張力正常。指鼻試驗穩(wěn)準，跟膝脛試驗穩(wěn)準，快速輪替試驗穩(wěn)準，Romberg征（-）。痛、溫、觸覺無異常，位置覺，振動覺，運動覺無異常。肱二頭?。?+），肱三頭?。?+），橈反射（++），膝反射（++），踝反射（++），踝陣攣（-），Hoffmann征（-）。腹壁反射（+）、跖反射（+）、**反射（+）、提睪反射（+）。左側巴氏征（-），右側巴氏征（-）。頸無明顯抵抗，Brudzinski征（-），Kernig征（-）。
輔助檢查：頭顱+胸部CT平掃：1、老年腦改變；2、兩肺小結節(jié)；3、主動脈及冠脈鈣化；4、左腎低密度灶影。全腦血管造影術：1.右側頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄（約90%）；2.左側頸內(nèi)動脈起始部斑塊形成；3.左側椎動脈起始部輕度狹窄。
入院后予以抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓血糖等治療。后在局麻下行全腦血管造影術：1.右側頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄（約90%）；2.左側頸內(nèi)動脈起始部斑塊形成；3.左側椎動脈起始部輕度狹窄。椎動脈狹窄，有支架植入指征，2天后在局麻下行“右側頸內(nèi)動脈起始部球囊擴張支架成形”術，術后造影示右側頸內(nèi)動脈起始部狹窄擴張滿意，造影劑通過順暢。住院期間患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，尿頻伴小便刺痛感，予以退熱、抗感染治療后好轉。治療后患者病情好轉平穩(wěn)，予以出院。
臨床診斷：腦源性暈厥，腔隙性腦梗死，高血壓，2型糖尿病，冠心病，低鉀血癥，高尿酸血癥，右側頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，右側頸內(nèi)動脈支架植入術后，頸椎病，左側輸尿管結石，泌尿道感染，腎功能不全，膿毒血癥。
討論：頸動脈狹窄是缺血性卒中的重要原因，約1／4的缺血性卒中與頸動脈狹窄有關[1]。因此，加強并規(guī)范頸動脈狹窄疾病的治療已成為預防卒中發(fā)病重要且有效的途徑。頸動脈疾病的治療包括藥物治療和血運重建治療。 頸動脈狹窄常合并有多種動脈粥樣硬化的危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，選擇合適的藥物治療控制這些危險因素，可阻止或延緩頸動脈疾病的進展。另外抗血小板藥物是阻止或延緩頸動脈疾病的進展另一重點。首先阿司匹林或者阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。頸動脈支架術主要是進行血運重建的治療，對于有癥狀頸動脈狹窄患者，如無創(chuàng)影像學檢查證實同 側頸動脈狹窄>70％或有創(chuàng)性血管造影提示狹窄>50％均需要考慮進行支架植入手術治療。術中需要注意心律失常、血壓下降、血管痙攣、血栓栓塞的并發(fā)癥的發(fā)生。術后并發(fā)癥：高灌注綜合征：由于腦血管高度狹窄被解除后，顱內(nèi)血管血流量顯著增加， 長期處于低灌注狀態(tài)的血管床，由于灌注壓急劇增加而引起血腦屏障的破壞，從而導致血管源性腦細胞水腫、顱內(nèi)出血 ，一般出現(xiàn)在解除血管狹窄后幾小時到幾天。如患者術后影像學表現(xiàn)為急性腦水腫，患者頭痛加重，需要立刻進行甘露醇脫水治療。治療后復查頭顱MRI，評估治療效果，直到腦水腫消失。因此頸動脈支架術作為治療頸動脈狹窄的一種微創(chuàng)手術方法, 被越來越多的病人所接受。雖然頸動脈支架術起步較晚,但是作為一個新技術,隨著科學技術的發(fā)展, 頸動脈支架術技術會越來越精進。 另外平時的預防保健工作也是非常重要的：1飲食方面 飲食均衡，多吃水果蔬菜等高纖維食物，不吸煙、不喝酒，注意清淡低鹽低脂飲食。2適量鍛煉 根據(jù)各人的不同情況[2]，選擇鍛煉環(huán)境，如心情不暢者宜選擇到鳥語花香的公園等處活動，心火較重、心情煩躁者，宜到江河湖海邊或有樹木的地方活動。要堅持不懈地鍛煉。
參考文獻
[1]Wafiow C，Sudlow C，Dennis M，et a1．Stroke[J]．Lancet，2003， 362：2121—2122．
[2]馬仁霞，羅泓．老年疾病的家庭護理[J]．護理學雜志，2008， 23(4)：．198～199．
圖片來源：123RF
現(xiàn)選擇一例筆者遇到的臨床病例，談談對頸內(nèi)動脈狹窄的治療的體會。
患者，男性,66歲,農(nóng)民。因“一小時前突發(fā)意識喪失一次”入院治療。
患者一小時前打牌時突然出現(xiàn)神志不清，癱倒在地，無雙眼上翻，無口吐白沫，無牙關緊閉，無四肢抽搐，無二便失禁，無全身大汗，持續(xù)約15分鐘后轉醒，感頭昏，有胸悶感，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無口齒不清，無一側肢體乏力，遂來我院就診，為進一步診治，擬“神志不清待查”收住入院。病程中患者無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無心悸，無胸痛氣急，無腹痛腹瀉，發(fā)病來患者未進食，大便未解，小便正常。
既往有類似發(fā)作史一次，有“高血壓病”病史，口服“厄貝沙坦氫**、氨氯地平”；有“糖尿病”病史，口服“二甲雙胍緩釋片、瑞格列奈”；有“心肌炎、心肌缺血”病史。
入院查體：神志清楚，口齒清，回答切題，計算力、記憶力下降，時間、地點定向力正常，雙側額紋存在、對稱，無眼瞼下垂，無頸部血管雜音，雙眼視力正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，無震顫，雙側聽力正常，吞咽可，咽反射正常，懸雍垂居中，口角無歪斜，伸舌居中。左側肢體上肢肌力5級、下肢肌力5級，右側肢體上肢肌力5級、下肢肌力5級，四肢肌張力正常。指鼻試驗穩(wěn)準，跟膝脛試驗穩(wěn)準，快速輪替試驗穩(wěn)準，Romberg征（-）。痛、溫、觸覺無異常，位置覺，振動覺，運動覺無異常。肱二頭?。?+），肱三頭?。?+），橈反射（++），膝反射（++），踝反射（++），踝陣攣（-），Hoffmann征（-）。腹壁反射（+）、跖反射（+）、**反射（+）、提睪反射（+）。左側巴氏征（-），右側巴氏征（-）。頸無明顯抵抗，Brudzinski征（-），Kernig征（-）。
輔助檢查：頭顱+胸部CT平掃：1、老年腦改變；2、兩肺小結節(jié)；3、主動脈及冠脈鈣化；4、左腎低密度灶影。全腦血管造影術：1.右側頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄（約90%）；2.左側頸內(nèi)動脈起始部斑塊形成；3.左側椎動脈起始部輕度狹窄。
入院后予以抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓血糖等治療。后在局麻下行全腦血管造影術：1.右側頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄（約90%）；2.左側頸內(nèi)動脈起始部斑塊形成；3.左側椎動脈起始部輕度狹窄。椎動脈狹窄，有支架植入指征，2天后在局麻下行“右側頸內(nèi)動脈起始部球囊擴張支架成形”術，術后造影示右側頸內(nèi)動脈起始部狹窄擴張滿意，造影劑通過順暢。住院期間患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，尿頻伴小便刺痛感，予以退熱、抗感染治療后好轉。治療后患者病情好轉平穩(wěn)，予以出院。
臨床診斷：腦源性暈厥，腔隙性腦梗死，高血壓，2型糖尿病，冠心病，低鉀血癥，高尿酸血癥，右側頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，右側頸內(nèi)動脈支架植入術后，頸椎病，左側輸尿管結石，泌尿道感染，腎功能不全，膿毒血癥。
討論：頸動脈狹窄是缺血性卒中的重要原因，約1／4的缺血性卒中與頸動脈狹窄有關[1]。因此，加強并規(guī)范頸動脈狹窄疾病的治療已成為預防卒中發(fā)病重要且有效的途徑。頸動脈疾病的治療包括藥物治療和血運重建治療。 頸動脈狹窄常合并有多種動脈粥樣硬化的危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，選擇合適的藥物治療控制這些危險因素，可阻止或延緩頸動脈疾病的進展。另外抗血小板藥物是阻止或延緩頸動脈疾病的進展另一重點。首先阿司匹林或者阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。頸動脈支架術主要是進行血運重建的治療，對于有癥狀頸動脈狹窄患者，如無創(chuàng)影像學檢查證實同 側頸動脈狹窄>70％或有創(chuàng)性血管造影提示狹窄>50％均需要考慮進行支架植入手術治療。術中需要注意心律失常、血壓下降、血管痙攣、血栓栓塞的并發(fā)癥的發(fā)生。術后并發(fā)癥：高灌注綜合征：由于腦血管高度狹窄被解除后，顱內(nèi)血管血流量顯著增加， 長期處于低灌注狀態(tài)的血管床，由于灌注壓急劇增加而引起血腦屏障的破壞，從而導致血管源性腦細胞水腫、顱內(nèi)出血 ，一般出現(xiàn)在解除血管狹窄后幾小時到幾天。如患者術后影像學表現(xiàn)為急性腦水腫，患者頭痛加重，需要立刻進行甘露醇脫水治療。治療后復查頭顱MRI，評估治療效果，直到腦水腫消失。因此頸動脈支架術作為治療頸動脈狹窄的一種微創(chuàng)手術方法, 被越來越多的病人所接受。雖然頸動脈支架術起步較晚,但是作為一個新技術,隨著科學技術的發(fā)展, 頸動脈支架術技術會越來越精進。 另外平時的預防保健工作也是非常重要的：1飲食方面 飲食均衡，多吃水果蔬菜等高纖維食物，不吸煙、不喝酒，注意清淡低鹽低脂飲食。2適量鍛煉 根據(jù)各人的不同情況[2]，選擇鍛煉環(huán)境，如心情不暢者宜選擇到鳥語花香的公園等處活動，心火較重、心情煩躁者，宜到江河湖海邊或有樹木的地方活動。要堅持不懈地鍛煉。
參考文獻
[1]Wafiow C，Sudlow C，Dennis M，et a1．Stroke[J]．Lancet，2003， 362：2121—2122．
[2]馬仁霞，羅泓．老年疾病的家庭護理[J]．護理學雜志，2008， 23(4)：．198～199．
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