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近期在檢查病歷質(zhì)量過程中，遇一病案，看了很是無語，也很感慨，自從實行電子病歷后，各種缺陷讓人眼花繚亂，**粘貼是普遍存在的一個問題，而此例患者的病案與**粘貼卻沒有什么關(guān)系，不過還是讓人有些心梗，不得不為奮斗在一線的同志們著急呀。

患者入院診斷是左側(cè)腹股溝斜疝，出院診斷是左側(cè)腹股溝直疝。查閱后發(fā)現(xiàn)病案材料中主要存在以下問題：

1、整本紙質(zhì)病案翻遍未見手術(shù)記錄（我們還是保存紙質(zhì)病案），有可能未寫，有可能寫了未打印，但病案已經(jīng)交至病案室存檔。

2、病程記錄的術(shù)后小結(jié)中，記錄做的是“左側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)”，但是術(shù)中診斷卻是“左側(cè)腹股溝直疝”，并且小結(jié)中的處理措施是“按全麻下行左腹股溝直疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)后常規(guī)護理”。

3、術(shù)后第1天的病程記錄，寫了術(shù)者查房，記錄中寫著“昨日已行左側(cè)腹股溝直疝無張力疝修補術(shù)”。術(shù)后第2天，另一位上級醫(yī)師查房記錄中也記錄了行的是“左側(cè)腹股溝直疝無張力疝修補術(shù)”。到這里似乎應該已經(jīng)說明行的即不是“左側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)”，也不是“左腹股溝直疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)”，而是“左側(cè)腹股溝直疝無張力疝修補術(shù)”。然而，然而，然而！出院當天的查房記錄中，患者訴是“右側(cè)腹股溝切口無疼痛”。當即有種舉頭望蒼天的無語感。

4、然后我們看看麻醉記錄單：手術(shù)后（注意！是“手術(shù)后”?。┰\斷寫的是“左側(cè)腹股溝斜疝”，手術(shù)寫的“左側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)”。看到這里已經(jīng)不知道該說些什么了。到這里已經(jīng)是屬于**了，不是寫記錄者一個人的戰(zhàn)斗了。

5、手術(shù)結(jié)束后的麻醉效果評定表中的手術(shù)名稱也是“左側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)”。

6、患者護理記錄單，術(shù)后病情觀察及措施中在患者返病房后是這樣寫的“患者在聯(lián)合麻醉下行左側(cè)腹股溝斜疝無張力疝修補術(shù)”，至此，已經(jīng)是這本病案中出現(xiàn)的第三個手術(shù)名稱。接著往下看，還有第四個手術(shù)名稱，出現(xiàn)在了長期醫(yī)囑里。

7、術(shù)后的醫(yī)囑里是按“在插管全麻下行左側(cè)腹股溝高位結(jié)扎術(shù)護理”，這又是個什么術(shù)呢？

然而，你以為事情到此就可以劃句號了嗎？完全沒有！我們進入醫(yī)生站系統(tǒng)調(diào)出該患者的電子病歷，查看到底有沒有寫手術(shù)記錄，這個病人到底做了什么手術(shù)，結(jié)果是看到了簡單的手術(shù)記錄，記錄中寫著術(shù)中診斷為“左側(cè)腹股溝直疝”、手術(shù)名稱為“左側(cè)腹股溝直疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)”。記錄中沒有關(guān)于探查后斜疝改直疝診斷的描述，沒有與患者家屬溝通說明術(shù)式已經(jīng)更改，患者家屬表示知情同意的描述。我們可以思考一下：撇開直疝還是斜疝這個區(qū)別不說，難道“疝囊高位結(jié)扎術(shù)”和“無張力疝修補術(shù)”是一個做法嗎？大家可以自己考證一下。

不知道看到這里，有沒有發(fā)現(xiàn)，整本病案中一共出現(xiàn)了五個手術(shù)名稱，兩種麻醉方式：

1、左側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)

2、左腹股溝直疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)

3、左側(cè)腹股溝直疝無張力疝修補術(shù)

4、左側(cè)腹股溝斜疝無張力疝修補術(shù)

5、左側(cè)腹股溝高位結(jié)扎術(shù)。

看到這里還是無法判斷患者到底做的是哪個手術(shù)了。

通過這份病案，可以看出在臨床工作中，我們的醫(yī)護人員在溝通方面存在問題，在工作中似乎還缺少一些嚴謹認真的態(tài)度。這樣的一份病案記錄，是不是很難讓患者和家屬對我們的醫(yī)護人員以及治療水平產(chǎn)生信任。如果出現(xiàn)**，我們對這份材料應該怎么解釋？換位思考一下，如果我們是患者，面對這樣的一份病案，我們會怎么想？

不知道看到這里，同行們是否已經(jīng)對這份病案存在的缺陷有一個比較清晰的認識了呢？平時我們自己在工作中有沒有過這樣的錯誤發(fā)生？對于這樣的情況，我們有哪些感悟呢？一旦發(fā)生醫(yī)療**，做為呈堂證供的這份病案，能給我們帶來些什么影響？

病案記錄是醫(yī)務人員對疾病進行診斷和治療的依據(jù)，一份合格的病案材料，可以讓我們了解單位醫(yī)療水平以及管理水平。病案記錄本身是具有法律意義的文件，它記錄了醫(yī)務人員的診治過程，一旦病人向法庭**醫(yī)院并涉及病案時，醫(yī)院必須向**提供病案記錄，提供醫(yī)院“無過錯”的證據(jù)。如果病案記錄不恰當、不完整、不準確或者有修改等，在法庭上都將是不利的證據(jù)。

希望這個個案能對同行們在病案材料書寫中起到一些警示作用，一份好的病案會減少我們很多的麻煩。