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由于抗生素的廣泛應(yīng)用，臨床支持療法的進(jìn)步，使危重病人的生命得以延長，真菌感染在外科感染中曰漸增多。臨床漏診、誤診者多，尤其是深部真菌感染，多數(shù)在尸檢時才發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外的實(shí)例甚多，值得引起外科醫(yī)生重視。

病因和發(fā)病機(jī)制

真菌廣泛分布于自然界，種類多，但能引起人類致病者只十幾種，在外科感染中，念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌這幾種應(yīng)特加注意。

真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道、腸道及**，是較典型的條件致病菌。致傷的因素或條件可歸納為下面幾點(diǎn)：

①抗生素大量、持續(xù)應(yīng)用下導(dǎo)致的微生態(tài)失衡（菌群失調(diào)）；

②基礎(chǔ)疾病重，加上免疫抑制藥、激素的應(yīng)用；

③長期留置靜脈導(dǎo)管，特別是應(yīng)用靜脈高價營養(yǎng)者。

危重的外科病人常具備上述的幾種條件，如不加警惕，發(fā)生率高，病死率也高。真菌的致病主要不在于其毒力，往往由于其菌量。抗生素特別是廣譜抗生素應(yīng)用后，人體常駐菌群的變化是很明顯的，已有許多實(shí)驗(yàn)研究證明，特別是腸道菌群的變化，其中對一般抗生素均不敏感的念珠菌，過度增長的現(xiàn)象尤為突出，加上外科病人的休克、手術(shù)、細(xì)菌性感染等應(yīng)激性損害，腸黏膜屏障的損害比較常見，念珠菌經(jīng)腸道侵人，并播散全身的概率很髙。

第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷研究所對大鼠，以熒光素標(biāo)記腸道白色念珠菌進(jìn)行體內(nèi)示蹤，一再證明白色念珠菌可經(jīng)腸黏膜、腸淋巴結(jié)，播散至肝、脾、肺、腎，并從尿液中檢出。

美國學(xué)者創(chuàng)用磺胺嘧啶銀外用于深度燒傷創(chuàng)面，顯然減少了細(xì)菌的侵人性感染（創(chuàng)面膿毒癥），但近年來已發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面曲霉菌、毛霉菌的感染呈10倍增加。這類真菌本來廣泛分布于空氣中，但在創(chuàng)面細(xì)菌被控制，真菌可在無抗衡的情況下過度生長，加以該菌對壞死組織有特殊嗜好，并有嗜血管性，很易侵蝕血管，導(dǎo)致急劇的進(jìn)行性壞死，成為燒傷臨床“談虎色變”的病原菌。從而可看到許多外科疾患不能過分依賴抗生素控制感染，抗生素只可短期應(yīng)用，盡快進(jìn)行外科手術(shù)清除壞死組織、引流與解除梗阻。真菌感染經(jīng)常以二重感染的形式出現(xiàn)，除非不慎靜脈輸入真菌污染的液體，多數(shù)發(fā)生在病程較長的病人。廣泛播散的真菌性感染，在尸檢中可出現(xiàn)腦、肺、心、腎等多處的壞死灶。

臨床表現(xiàn)

深部念珠菌病多繼發(fā)于細(xì)菌感染之后，或者與細(xì)菌感染混合存在，所以臨床表現(xiàn)有不易區(qū)別之處，也是漏診、誤診的電要原因。但在念珠菌為主的感染病人，仍有一些特點(diǎn)：總的病情發(fā)展不如細(xì)菌性感染之急劇，病程比較遷延，神志時清時不淸；對抗生素治療反應(yīng)不佳；口腔、咽部、**出現(xiàn)“鵝口瘡”、**炎或潰瘍，口腔潰瘍時進(jìn)食易嗆或吞咽困難；體溫偏高，心律、呼吸增快者多；腸道菌群失調(diào)時，可能出現(xiàn)腹瀉，有潰瘍者還可能有黑糞。創(chuàng)面曲霉菌、毛霉菌感染者，先出現(xiàn)镩斑，繼而出現(xiàn)凹陷性壞死，并迅速向深部發(fā)展。

診斷

深部念珠菌病的診斷，致病因素是一重要依據(jù)。血培養(yǎng)很難捕捉到該菌。第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷研究所初遇一例全身播散性念珠菌感染的燒傷病人，尸檢時發(fā)現(xiàn)腦、肺、肝、腎遍布念珠菌壞死灶，但生前每天進(jìn)行血培養(yǎng)達(dá)28次，未有一次陽性。較有意義的檢測，是尿液離心后顯微鏡下出現(xiàn)數(shù)量多的酵母樣菌。曾對160只大鼠制備燒傷腸源性白色念珠菌感染的模型，對比了血培養(yǎng)和尿液直接鏡檢的結(jié)果，標(biāo)記菌的檢出率，血培養(yǎng)只8%，尿直接鏡檢的檢出率為40%。尿液鏡檢出現(xiàn)較多的酵母樣菌時，勿認(rèn)為只是污染而輕易放過，往往是深部感染的警示。對局部曲每菌、毛霉菌感染的診斷，一般細(xì)菌培養(yǎng)基并不適合真菌生長，特別是在混合有細(xì)菌感染時，培養(yǎng)平皿上總是遍布細(xì)菌而掩蓋真菌。鑒于此類真菌有嗜組織的特點(diǎn)，曾將38份疑有曲霉菌感染的組織，剪下絲狀的組織條，接種于特殊培養(yǎng)基（沙保培養(yǎng)基），滴人微量抑制細(xì)菌的丁米卡星（KKVg/ml)，并與普通培養(yǎng)蕋孵育對照，結(jié)果：普通培養(yǎng)基的檢出率只8%，而組織條真菌培養(yǎng)法的檢出率為61%。美國丹佛大學(xué)也有類似報道。組織活檢更可確診，但要采用特殊染色，如革蘭染色或過碘酸希夫（PAS)染色，否則組織內(nèi)的菌絲、芽孢易被漏診。

治療

真菌感染的治療要根據(jù)病因。如因抗生素應(yīng)用引起的菌群失調(diào)（或稱菌交替癥），首要的是停用或調(diào)整抗生素；如因靜脈導(dǎo)管引起的，拔除導(dǎo)管是第一措施。至于抗真菌藥，口服的制霉菌素只能抑制胃腸道的真菌，不能吸收，對深部真菌無效。對深部真菌證明有效者是兩性霉素可靜脈滴注，但腎、肝毒性大，反應(yīng)也較重，如寒戰(zhàn)、高熱等。需小劑量試用，逐步增加至50mg/d，稀釋于500ml的5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐溶液內(nèi)，避光情況下，緩慢滴注一般為5小時，可避免強(qiáng)烈反應(yīng)。氟胞嘧啶曾因毒性低，且可口服而被介紹應(yīng)用，但療效顯然不如前者。一度曾介紹克霉唑，可口服，部分吸收，但療效不顯，只能局部外用。近年來問世的氟康唑，是新的三唑類抗真菌藥，從藥動學(xué)看，有其優(yōu)點(diǎn)，因蛋白結(jié)合率低，穿透組織力強(qiáng)（可通過血-腦屏障），在體內(nèi)不代謝，能以原型從尿中排出，對深部念珠菌、隱球菌感染有效，毒性較兩性霉素B輕，被稱為第三代的抗真菌藥。但所謂毒性輕，是相對而言，仍應(yīng)注意肝、腎功能的檢查，靜脈滴注時仍應(yīng)稀釋至500ml，緩慢滴人。用量首劑400mg，隨后每天200？400mg，根據(jù)臨床反應(yīng)，逐步減量至停藥。創(chuàng)面曲霉菌、毛霉菌感染，一旦侵入組織，易侵犯血管，進(jìn)行性組織壞死發(fā)展急劇，在外科是個急癥，需緊急廣泛清創(chuàng)，如壞死范圍廣泛，要考慮截肢以挽救生命，同時全身應(yīng)用兩性霉索B。

預(yù)防

基礎(chǔ)疾病重、免疫功能低下者，應(yīng)特別重視抗生素的合理應(yīng)用。應(yīng)用抗生素超過1周者，應(yīng)主動給予預(yù)防性抗真菌藥或口服生態(tài)制劑，靜脈留置導(dǎo)管者，除注意局部消毒、防污染外，3-5天應(yīng)拔管交換部位。