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護(hù)士的工作都是瑣碎平淡的事，好多操作和醫(yī)囑似乎常規(guī)，有跡可循，其實(shí)不然，如果每個(gè)患者的醫(yī)囑都有跡可循，皆使慣性思維形成，也就是說(shuō)長(zhǎng)期的接觸一件同樣的事，而每次采用同一種或類似的方法就能解決。處理醫(yī)囑對(duì)待患者的病情一旦有了慣性思維，卻是可怕的事，如若不慎，會(huì)危機(jī)四伏。

一位孕婦30歲因“足月妊娠“”收住院，門診醫(yī)生結(jié)合輔助檢查B超以及胎心監(jiān)護(hù)的結(jié)果，該孕婦不適合試產(chǎn)，定于14:00在硬膜外麻醉下行，“新式剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)前準(zhǔn)備完善后入手術(shù)室，手術(shù)進(jìn)行于15:05產(chǎn)婦被送回病室，安置床單元，術(shù)后醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液靜脈輸液治療，住院第4天，產(chǎn)婦家屬上午十點(diǎn)給醫(yī)生說(shuō)產(chǎn)婦因進(jìn)飲食太少，口干不適，醫(yī)生檢查后醫(yī)囑給予靜脈給予5%GNS500ml,5%GS500ml，李護(hù)士將該產(chǎn)婦的液體拿來(lái)后擺在操作臺(tái)上，還未貼10床的輸液標(biāo)簽，而另一床患者床床頭呼叫器呼叫護(hù)士，李護(hù)士立即去病房處理該床患者，正在這時(shí)產(chǎn)婦家屬來(lái)喊護(hù)士拔針，治療的張護(hù)士剛參加工作一年余，聽(tīng)到家屬喊拔針，看到治療臺(tái)上沒(méi)有產(chǎn)婦的液體，常規(guī)液體已經(jīng)輸完，產(chǎn)婦口干不適的情況張護(hù)士也不知道，以為常規(guī)液體輸完，理所應(yīng)當(dāng)拔針了。李護(hù)士處理完病人后，回治療室在寫(xiě)產(chǎn)婦的補(bǔ)液的標(biāo)簽，張護(hù)士才發(fā)現(xiàn)不改為產(chǎn)婦拔針，當(dāng)時(shí)以為產(chǎn)婦術(shù)后常規(guī)都是輸那幾瓶液體，也沒(méi)有專門查看醫(yī)囑，不知道醫(yī)囑補(bǔ)液的事，想當(dāng)然的就拔針了。此事出現(xiàn)后，張護(hù)士趕緊找護(hù)士長(zhǎng)商議此事，護(hù)士長(zhǎng)立即帶張護(hù)士去病室向產(chǎn)婦解釋并道歉承認(rèn)錯(cuò)誤，產(chǎn)婦和家屬特別生氣，本來(lái)就怕針，卻又白白再挨一針。張護(hù)士態(tài)度特別誠(chéng)懇，認(rèn)真承認(rèn)自己的錯(cuò)誤，得到了產(chǎn)婦和家屬的諒解，產(chǎn)婦和家屬?zèng)]有再繼續(xù)追究。

4、低年資張護(hù)士安全意識(shí)薄弱。

5、嚴(yán)格加強(qiáng)低年資護(hù)士?？浦R(shí)的培訓(xùn)。