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Leonardo Fabbri教授進(jìn)行精彩講座

    慢阻肺的管理

    慢阻肺的管理首先要改善患者目前的情況，減少患者癥狀，改善肺功能，使患者活動能力增加，減少未來急性加重的風(fēng)險。我們對慢阻肺的治療包括藥物治療、戒煙、肺康復(fù)、疫苗、預(yù)防感染、長期氧療，而藥物治療是其中一個重要環(huán)節(jié)。

    FEV1/FVC＜70%即可診斷為慢阻肺，隨著FEV1下降可分為中度，重度和極重度。治療上，這些患者都要按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑，從中度開始就需加用長效支氣管擴(kuò)張劑，這是非常必要的首選方案。再嚴(yán)重時需加入糖皮質(zhì)激素，極重度患者需進(jìn)行氧療，必要時需進(jìn)行手術(shù)治療。

    但此分類方法也有局限性，臨床上若患者有慢性咳嗽、呼吸困難等慢阻肺癥狀時，進(jìn)行肺功能檢查，有一部分患者可診斷為慢阻肺；但也有部分患者FEV1/FVC＞70%，可能是限制性呼吸功能障礙，其肺功能是正常的，這部分患者有慢阻肺的癥狀，但不能診斷為慢阻肺。

    面對這些有慢阻肺癥狀而肺功能檢查不能診斷為慢阻肺的患者，我們就考慮是否有其它診斷方法，首先想到的是CT掃描，近期一項研究（CHEST2015；148:176-184）顯示，有一部分患者CT符合慢阻肺，肺功能檢查也符合慢阻肺，但無慢阻肺臨床癥狀；有些患者CT符合慢阻肺，但肺功能檢查并不符合慢阻肺，這類患者中有41%的患者有慢阻肺的臨床表現(xiàn)。

    因此，對于肺功能檢查符合慢阻肺但無慢阻肺臨床癥狀，以及肺功能檢查無慢阻肺但有慢阻肺臨床癥狀的患者而言，從未來來看，有可能需加入CT檢查結(jié)果進(jìn)一步確診患者是否有慢阻肺。

    慢阻肺的治療

    雖然目前參考資料很多，但慢阻肺的推薦治療相對較簡單，除戒煙、疫苗等常規(guī)治療外，藥物治療是按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑，當(dāng)呼吸困難加重時，需加入長效支氣管擴(kuò)張劑，比如LAMA作為首選治療選擇。當(dāng)然還有其它一些長效藥物，如LABA和吸入性ICS。為何推薦LAMA作為首選？

    目前主要文獻(xiàn)雜志，比較LAMA和LABA治療慢阻肺急性加重的效果，LAMA治療無論輕度、中度和重度的慢阻肺急性加重的效果均優(yōu)于LABA。一項研究顯示，噻托溴銨較茚達(dá)特羅使慢阻肺急性加重減少了20%左右。

    在治療疾病時經(jīng)常需要合并藥物進(jìn)行治療，慢阻肺治療領(lǐng)域的眾多研究結(jié)果顯示，LAMA和LABA聯(lián)合治療可更加改善慢阻肺急性加重。Wedzicha JA等研究噻托溴銨和茚達(dá)特羅聯(lián)合應(yīng)用治療慢阻肺急性加重，研究結(jié)果顯示， 輕度、中度患者并不能從聯(lián)合治療中獲益，而極重度肺患者可以從中獲益。這就是為什么在慢阻肺推薦治療中，LAMA是治療首選，而非LAMA+LABA。

    還有一種聯(lián)合治療是LABA+ICS。研究顯示，噻托溴銨+沙美特羅/氟替卡松對比單獨(dú)使用噻托溴銨治療慢阻肺急性加重?zé)o顯著差異，三藥聯(lián)合并不能減輕慢阻肺急性加重。這就是為何LAMA作為治療慢阻肺的首選，而未推薦LAMA+LABA或LAMA+LABA+ICS。吸入激素在臨床上有一定的作用，但對于那些使用三藥聯(lián)合治療的患者，是否真的需要使用ICS或者將ICS從治療方案中去除呢？Magnussen H等的研究顯示，將ICS從患者治療方案中撤除，患者急性加重程度并未增加。

    慢阻肺不是一種單一的疾病，它同時影響肺外多種器官，當(dāng)慢阻肺急性加重時，同時需治療肺外器官的功能異常，比如說他汀類藥物，ACEI類藥物，利尿劑等等，同時使用可改善患者癥狀。

    談到未來的治療，目前來講，尚無新的更好的藥物在研發(fā)，未來一段時間內(nèi)可能沒有新藥出現(xiàn)。如何利用好目前的藥物是當(dāng)前慢阻肺治療的重點(diǎn)。

    慢阻肺分不同的表型，非常重要的一種表型是慢阻肺合并心功能不全，2014發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志上的一篇文章指出，治療慢阻肺合并心功能不全的藥物（LCZ696）已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)，一方面可以改善患者心功能情況，同時也可改善患者的慢阻肺癥狀。這個藥物有兩方面作用。一方面可以阻止利鈉肽的降解，使利鈉肽增高，促進(jìn)血管擴(kuò)張；另外可以阻止血管緊張素Ⅱ和受體的結(jié)合。EMT受體不僅存在于心臟，同時存在于支氣管中，所以這種藥物不僅對心功能不全的患者有一定獲益，也可能對慢阻肺患者有一定獲益。

    慢阻肺還有一個表型是嗜酸性粒細(xì)胞阻塞性肺疾病，患者痰中嗜酸性粒細(xì)胞增高或是肺內(nèi)酸性粒細(xì)胞增高。約有30%的慢阻肺患者合并哮喘，這部分病人有哮喘癥狀，同時有嗜酸性粒細(xì)胞增高，這部分患者傾向于使用治療哮喘的藥物。血液中嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高似乎與慢阻肺吸入ICS和LAMA應(yīng)答有效性相關(guān)。噻托溴銨對慢阻肺治療有效，新研究顯示，其對哮喘的治療也有效。我們猜測其對哮喘合并慢阻肺重疊綜合征的患者更加有益。

    慢阻肺還有一種表型是慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張重疊綜合征，在慢阻肺患者中約有20-30%的患者合并支氣管擴(kuò)張。慢阻肺合并哮喘以及合并支氣管擴(kuò)張患者的急性加重的治療與慢阻肺急性加重的治療非常相似，也需要用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行治療。

    總結(jié)

    首先，慢阻肺是一種復(fù)雜的疾病，肺臟是主要的受累器官，但還需考慮身體其它受累器官。

    其次，當(dāng)一個病人出現(xiàn)慢阻肺急性加重時，希望大家不要把它簡單的寫為慢阻肺急性加重，因為只有在CT可見明顯感染時，我們才能說是感染引起的慢阻肺急性加重，其它情況如心功能不全等均可導(dǎo)致慢阻肺癥狀加重，所以不應(yīng)該僅僅將癥狀定義為慢阻肺的急性加重，而是從患者整體情況來看的癥狀加重。

    第三，是治療方面，首先是肺臟的治療，肺臟的治療比較簡單，LAMA藥物占首要地位，若患者病情加重，可對患者進(jìn)行聯(lián)合治療，同時需注意治療肺外疾病。

    最后，在我們等待新藥出現(xiàn)的時候，我們應(yīng)把慢阻肺的治療放在其分型上，一部分合并心功能不全，一部分合并嗜酸性粒細(xì)胞增高，一部分合并支氣管擴(kuò)張，對其分型進(jìn)行恰當(dāng)治療。

    演講結(jié)束后，與會人員進(jìn)行了熱烈討論，小編摘錄了部分問題回答。

    問：對ACOS（慢阻肺合并哮喘綜合征）患者，如果用ICS+LAMA可控制，可否用LABA+ICS？

    Leonardo Fabbri教授：對慢阻肺合并哮喘的患者，使用ICS是非常重要的，若只是用支氣管擴(kuò)張劑，可能不會取得較好的療效。ACOS病人一定要用ISC，LAMA和LABA兩者均可使用，但目前好像還沒有LAMA+ICS的合劑。

    問：對于LAMA+LABA合劑如何看待，用在慢阻肺**D哪類患者合適？

    Leonardo Fabbri教授：LAMA+LABA合劑最重要的適宜患者是B組患者，這組患者未來的風(fēng)險不大但癥狀較多，使用LAMA+LABA可減少患者的癥狀，帶給患者更多受益。