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    近 25 年來(lái)心衰攝血分?jǐn)?shù)減少（HFrEF）的患者的生存率顯著提高，這主要?dú)w功于藥物和心臟輔助裝置的治療。藥物治療包括 ACEI、ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等。輔助裝置包括 ICD、CRT、左室輔助裝置。一系列臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了一些療法的有效性，這些療法已經(jīng)成為目前診治心衰的指南療法。β受體阻滯劑在 1960 年被發(fā)明，發(fā)明者后來(lái)獲得了諾貝爾獎(jiǎng)，β受體阻滯劑在 HF 治療中的地位一直很穩(wěn)定。

    近期 Nat.Rev.Cardiol 雜志上發(fā)表了 Paul Khairy 博士等人的文章，文章介紹了近期 Lacent 上的 meta 分析，分析指出β受體阻滯劑不能提高 HFrEF 合并 AF 患者的生存率。對(duì)于這項(xiàng) meta 分析 Paul Khairy 博士提出了自己的看法。

    一、meta 分析簡(jiǎn)介

    研究人員分析了 10 項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這些實(shí)驗(yàn)均采用β受體阻滯劑和安慰劑的對(duì)比方法來(lái)研究其在治療過(guò)程中的有效性。HFrEF 合并 AF 患者為其中的亞組，AF 包括陣發(fā)性房顫，AF 的篩查使用心電圖。

    分析結(jié)果表明：β受體阻滯劑可降低 HF 患者（ECG 示竇律）全因死亡率和心血管死亡率；但對(duì)于 HFrEF 合并 AF 患者（ECG 顯示為持續(xù)性房顫或者陣發(fā)性房顫），全因死亡率和心血管死亡率都沒(méi)有降低。

    研究認(rèn)為，不應(yīng)該把β受體阻滯劑作為 HFrEF 合并 AF 患者心律控制的標(biāo)準(zhǔn)治療方案內(nèi)容。

    二、專家點(diǎn)評(píng)

    目前指南上建議β受體阻滯劑應(yīng)用于 HFrEF 合并 AF 的所有穩(wěn)定患者，而且是目前大量隨機(jī)化試驗(yàn)給出的詢證醫(yī)學(xué)Ⅰ類證據(jù)。而且 ACC/AHA 更是力挺β受體阻滯劑今早的應(yīng)用于心衰患者，不用等到水鈉潴留消失，甚至建議應(yīng)用于有中重度心衰癥狀的患者。

    我們面對(duì)薈萃分析的結(jié)果和指南的建議，該如何決斷？我們仔細(xì)分析了該薈萃分析，發(fā)現(xiàn)已下幾個(gè)方面的問(wèn)題：

    ① 臨床試驗(yàn)的亞組薈萃分析的結(jié)果可能是不可靠的

    ② 單獨(dú)使用 ECG 作為 AF 的篩查手段不可靠

    ③ 目標(biāo)人群選擇存在以偏概全

    ④ 之前的研究報(bào)道的結(jié)果和此次薈萃分析相反

    ⑤缺少心律控制的對(duì)照組

    此外，研究人員分析中包括的幾項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明β受體阻滯劑能夠降低 HF 患者全因死亡率和心血管死亡率。在 AF-CHF 試驗(yàn)中，β受體阻滯劑能夠降低 30% 的全因死亡率和 34% 的心血管死亡率。AFFIRM 試驗(yàn)中，在 EF 值小于 30% 的患者中，β受體阻滯劑能夠降低 35% 全因死亡率。

    許多人為的因素可能會(huì)對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生影響。如試驗(yàn)的選擇、研究終點(diǎn)的確定，試驗(yàn)同質(zhì)性的認(rèn)可程度等。要想克服這些不利因素，應(yīng)嚴(yán)格按照薈萃分析的有關(guān)規(guī)定，并逐漸形成相對(duì)固定的標(biāo)準(zhǔn)，如將生存指標(biāo)作為規(guī)定的研究效應(yīng)指標(biāo)等。

    同時(shí)，薈萃分析并不是包治百病的良藥，它不能代替大型的單個(gè)的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，也不應(yīng)該作為進(jìn)行一些小的、沒(méi)有多大說(shuō)服力的、意義不大的臨床試驗(yàn)的借口。一次的薈萃分析得出的驚人的結(jié)論，也不應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床診療產(chǎn)生巨大的影響。