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    近期，哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 Généreux 博士等在 JACC 上發(fā)表了一篇關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后主要晚期出血并發(fā)癥及其與死亡率之間關(guān)系的文章，來自加利福尼亞大學(xué)的 Kazi 博士也作出了相關(guān)評論，TAVR 時代或已到來，但長期預(yù)后仍需不斷優(yōu)化。

    經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）后圍手術(shù)期出血常見，且與不良預(yù)后相關(guān)，早期出血并發(fā)癥主要與操作和技術(shù)因素有關(guān)，但是晚期出血（30 天之后）的原因、性質(zhì)以及影響尚不清楚。

    鑒于行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療的患者年齡較大，且往往合并房顫或冠脈疾病等合并癥，尤其是在常規(guī)抗血小板和 / 或抗凝治療的背景下，晚期出血事件將會愈發(fā)常見。因此，明確經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后晚期出血并發(fā)癥的發(fā)生情況、預(yù)測因子以及對預(yù)后的影響至關(guān)重要。

    為此，來自美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 Généreux 博士等進行了一項研究，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后主要晚期出血并發(fā)癥常見，且增加死亡率。研究結(jié)果發(fā)表在近期發(fā)表的 JACC 上。

    一、研究概況回顧

    研究共納入 2401 名患者，數(shù)據(jù)來源于 PARTNER 研究（主動脈瓣置換研究）及 PARTNER 注冊研究。根據(jù)主要晚期出血并發(fā)癥分層后，分析患者臨床特點和超聲心動圖結(jié)果，采用 Cox 多變量回歸分析明確主要晚期出血并發(fā)癥***危險因素，并評估主要晚期出血并發(fā)癥與 30 天至 1 年死亡率之間的關(guān)系。

    研究結(jié)果表明，主要晚期出血并發(fā)癥發(fā)生率為 5.9%,中位發(fā)生時間為術(shù)后第 132 天。最常見主要晚期出血并發(fā)癥類型包括消化道并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和墜落，分別占 40.8%、15.5% 和 7.8%.

    主要晚期出血并發(fā)癥***預(yù)測因素包括血紅蛋白基線水平低，基線水平或術(shù)后 30 天房顫或房撲，術(shù)后 30 天出現(xiàn)中重度瓣膜旁漏以及術(shù)后 30 天左室質(zhì)量增加等。另外，主要晚期出血并發(fā)癥與術(shù)后 30 天至 1 年內(nèi)死亡率呈明顯***相關(guān)關(guān)系。

    研究得出經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后主要晚期出血并發(fā)癥常見，且增加死亡率。對于這些高?；颊撸?jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后抗血栓治療應(yīng)個體化并根據(jù)風險調(diào)整。

    二、專家點評

    針對上述研究，加利福尼亞大學(xué)的 Dhruv S. Kazi 博士作出了相關(guān)評論，認為面對新的研究結(jié)果，需要考慮以下三個問題：

    1. 研究結(jié)果是否真實？

    解讀來自非隨機數(shù)據(jù)的結(jié)果時需要謹慎，主要是由于可能存在殘余混雜因素，現(xiàn)代統(tǒng)計技術(shù)能夠很好地校正兩組間可見的差異，但不可見的差異可能使結(jié)果產(chǎn)生偏倚。例如，研究中抗凝藥物的使用數(shù)據(jù)并非前瞻性采集所得。

    研究人員采用房顫作為抗凝的替代指標，但房顫并非抗凝的理想替代指標，而且不能推廣到服用抗凝藥物的血栓栓塞性疾病患者。盡管如此，主要晚期出血并發(fā)癥與死亡率之間關(guān)系的強度說明兩者之間的關(guān)系是真實的。

    2. 這種關(guān)系是否為因果關(guān)系？

    觀察性結(jié)果的另一項缺陷便是觀察到的兩者之間的關(guān)系并非因果關(guān)系。該研究就面對這樣的問題，首先，出血是否是死亡率增加的原因，其次，出血增加是不是因為患者本身屬于高危人群？

    本研究中預(yù)測 TAVR 術(shù)后主要晚期出血并發(fā)癥的因素包括血紅蛋白基線水平低，房顫或房撲，左室質(zhì)量增加和中重度瓣膜旁漏，前兩項因素從直覺上而言增加出血風險，左室質(zhì)量增加可能是終末器官損傷的標志，增加出血風險，而中重度瓣膜旁漏可能導(dǎo)致獲得性血栓形成傾向，其與主要晚期出血并發(fā)癥的關(guān)系有待進一步研究證實。

    而對于晚期出血是否是死亡率增加的原因，只有減少主要晚期出血并發(fā)癥改善生存這一假設(shè)在隨機對照試驗中驗證后才能明確。

    3. 結(jié)果啟示

    如果研究結(jié)果可以在其他隊列研究中重復(fù)，那么研究所觀察到的主要晚期出血并發(fā)癥與 TAVR 術(shù)后長期死亡率之間的關(guān)系具有重要的臨床意義。未來，凈臨床獲益試驗或設(shè)計完善的觀察性研究必須驗證 TAVR 術(shù)前或術(shù)后出血減少對長期預(yù)后的影響。隨著操作并發(fā)癥的減少，我們應(yīng)該把焦點轉(zhuǎn)移至改善長期預(yù)后。

    4. 總結(jié)

    經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)改變了我們對于晚期瓣膜疾病患者的治療方式，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，TAVR 的時代已經(jīng)到來。但是，正如 Généreux 博士等的研究所示，我們需要謹慎對待越來越多的臨床證據(jù)，并且不斷優(yōu)化經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換預(yù)后。