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    這周在心血管學(xué)術(shù)界里發(fā)生了備受關(guān)注的兩件大事，第一件事就是的等了10年的美國高血壓治療指南（JNC8） 正式頒布。國內(nèi)的專家張宇清教授，郭藝芳教授在第一時(shí)間做了學(xué)術(shù)上的解讀。受惠于專家們的觀點(diǎn)，仔細(xì)地研讀了新版JNC8,在巨人的肩膀上，試圖從新版指南里中的4大變對市場格局的五大影響做一個(gè)預(yù)判。

    一、總結(jié)JNC8的四大變

    1、治療設(shè)時(shí)機(jī)

    JNC8在何時(shí)開始用藥設(shè)定了起始治療時(shí)機(jī)，

    a）。 設(shè)定了60歲的坎：

    -大于60歲的患者，當(dāng)血壓大于150/90mmHg時(shí)可考慮啟動(dòng)藥物治療，并將血壓降至此值以下。

    -小于60歲者，當(dāng)血壓小于150/90mmHg時(shí)，開始治療。

    b）。  對于糖尿病和慢性腎病患者，血壓大于140/90mmHg

    即考慮啟動(dòng)降壓藥物治療

    2、目標(biāo)放寬松

    -對大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓放寬10mmHg,為150/90mmHg;

    -對小于<60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值同樣為<140/90 mmHg.

    3、一線少了B

    β受體阻滯劑不再是降壓的一線藥物

    與歐洲指南不同，對于伴有糖尿病的降壓藥除了ARB,ACEI,還可以用CCB作為首選。

    4、策略三皆宜

    在初治高血壓的藥物治療策略方面，三種方案均可以選用。

    像足球俱樂部看能不能出線，來決定如何選球員，是將自己球員的能力再培養(yǎng)發(fā)輝，還是從外面引進(jìn)外援，有三種策略：

    A.先挖潛，再外援：先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；

    B.輸一場，立引援：先選用一種藥物治療，血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第二種藥物，

    C.遇強(qiáng)隊(duì)，先布援：若基線血壓≥160/100mmHg,或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg,可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑）。

    二、對降壓市場格局的5大影響

    由于美國的高血壓指南對全球的學(xué)術(shù)帶來巨大的影響，這四大變化定會(huì)在2014年的國內(nèi)降壓藥領(lǐng)域里掀起學(xué)術(shù)風(fēng)暴。從現(xiàn)在起，每家外資企業(yè)的醫(yī)學(xué)，市場，與品脾的策略醫(yī)學(xué)商已經(jīng)開始為制定明年的產(chǎn)品醫(yī)學(xué)策略，緊鑼密鼓的策劃。

    一、“治療設(shè)時(shí)機(jī)”與“目標(biāo)放寬松”對RASS 與ARB的影響

    1、對ARB與ACEI派的不利有：

    1）對“糖尿病與腎臟病的早期治療”提出了策略上的變化。以往當(dāng)收縮壓在130, 舒張壓在85,甚至在80mmHg就開始治療?，F(xiàn)在要140/ 90才能治療，應(yīng)該講會(huì)損失不少市場，

    2）對新患者，特別是糖尿病與腎臟病的新患者的抓取沒有以往的優(yōu)勢。以往的糖尿病與腎臟病的首選是ARB與ACEI,以往有特別差異化的血壓標(biāo)準(zhǔn)，可以很直接的從糖尿病與腎病抓新患者，現(xiàn)在降壓的標(biāo)準(zhǔn)洗牌，使得這點(diǎn)優(yōu)勢不再。

    2、對CCB的不利是要調(diào)整“老年高血壓”的策略。以前的老年高血壓治療時(shí)機(jī)沒有60歲的坎，也沒有150mmHg的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，因此一旦有老年高血壓，CCB是首選，只要血壓在140以上，立刻開始治療，并要降到140mmHg. 現(xiàn)在起治時(shí)機(jī)延后，加上治療目標(biāo)的放松，會(huì)減少不少患者。

    二、“一線少了B”對降壓藥格局的影響

    1、對BBB派的不利是肯定的，但這只是理論上的影響

    1）、首先是因?yàn)閺氖袌錾现v，BBB僅僅占了降壓市場的8-10%,從大局上不會(huì)影響未來的降壓市場格局。

    2）、盡管以往降壓藥里5大類都是第一線用藥，事實(shí)上BBB的主要用途是伴有冠心病的高血壓，絕大多數(shù)醫(yī)生從觀念上就沒有把BBB當(dāng)成主要的降壓一線用藥。

    3）、BBB具備著強(qiáng)大的心臟保護(hù)的證據(jù)，是冠心病的絕對一線用藥，這使得BBB的用藥也不會(huì)比以前少多少。

    對于BBB來講，明年一定是同仇敵愾的時(shí)代，先聯(lián)手尋找哪些是BBB合適的患者，這是大面上的事；品牌之間如何加強(qiáng)區(qū)隔會(huì)是在水面下的競爭。

    2、在一線治療中伴有糖尿病的可以首選CCB,對CCB肯定是利好，明年這會(huì)是CCB大張旗鼓推廣的重點(diǎn)。

    對于三家CCB企業(yè)這點(diǎn)非常有意思，拜耳是有著廣泛糖尿病專家與醫(yī)生基礎(chǔ)的，這對拜新同來講是一個(gè)很好的機(jī)遇；

    輝瑞很另類，是目前唯一一家沒有糖尿病產(chǎn)品線的企業(yè)，（瑞易寧交給海正輝瑞了，艾可拓還回給武田了）如何加強(qiáng)絡(luò)活喜與糖尿病的關(guān)聯(lián)只能靠自身產(chǎn)品的強(qiáng)行突破；

    阿斯利康近來很生猛，一大口吞掉了施貴寶所有的糖尿病產(chǎn)品，組成了一個(gè)強(qiáng)大的AZ糖尿病軍團(tuán)，但是波依定在糖尿病領(lǐng)域其實(shí)很挑戰(zhàn)，因?yàn)椴ㄒ蓝ㄩL期以來著重在腦卒中和腎內(nèi)科的推廣，是否會(huì)在糖尿病領(lǐng)域，這要看波依定的資源與總體戰(zhàn)略，估計(jì)在糖尿病科投入的力度不會(huì)很大。

    3、對ARB與ACEI派的影響主要是CCB在糖尿病領(lǐng)域里的地位提升了帶來的競爭，因此主講歐洲指南，中國指南，淡化JNC8也是一個(gè)策略。

    三、“策略三皆宜” 的會(huì)使得降壓策略百花齊放。

    高血壓市場是一個(gè)紅海市場，以往的戰(zhàn)場是在拼搶誰是第一線用藥，前段時(shí)間的指南認(rèn)為5大類降壓藥都是第一線，讓大家扯平了后，爭奪的重點(diǎn)就轉(zhuǎn)向降壓策略上。大家知道血壓是極不容易被控制的，最近的一次全國高血壓調(diào)查報(bào)道，中國花了十年時(shí)間，血壓的控制率從2.8%上升到6.1%.這也說明了單用一種降壓藥是較難達(dá)標(biāo)的。因此起始用誰的，聯(lián)合誰的，如何聯(lián)合這些就成了學(xué)術(shù)上的爭奪點(diǎn)。

    這次的策略給各家留下了各自的空間，明年的講臺(tái)上真是可以百家爭鳴了。但是大的受益者會(huì)是

    1、強(qiáng)調(diào)自身單藥達(dá)標(biāo)率高的，比如“拜新同”在INSIGNT試驗(yàn)里有73%的單藥達(dá)標(biāo)率。

    2、CCB類。特別是以絡(luò)活喜為代表的CCB,許多臨床試驗(yàn)證明了以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療會(huì)有更好的受益。

    3、但影響最大的會(huì)是復(fù)方制劑：目前的復(fù)方制劑是要在單藥，聯(lián)合降壓不達(dá)標(biāo)時(shí)再用。

    復(fù)方制劑有三類：

    一是ARB加上利尿劑，如復(fù)代文，美嘉素，安博諾，海捷亞。在目前的推廣中，安博諾的力度與市場份額最大，未來安博諾的機(jī)會(huì)也會(huì)最大

    未來這三類復(fù)方制劑的產(chǎn)品一定會(huì)充分利用JNC8里的條款C,讓復(fù)合制劑上升到一線，首選用藥的地位。

    JNC對品牌影響的總體的感覺是：

    1、高血壓市場總量會(huì)下降

    2、CCB地位會(huì)穩(wěn)中有升

    3、ARB/ ACEI 會(huì)丟失以往的獨(dú)特性區(qū)隔

    4、BBB的影響不大

    5、復(fù)合制劑扶正的機(jī)會(huì)正在顯現(xiàn)。