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在臨床工作中，我經(jīng)常遇到下尿路癥狀（LUTS）相關(guān)的患者，尤其是中老年男性。這些癥狀通常由良性前列腺增生（BPH）引起，患者常感到排尿困難、尿頻、尿急等不適。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，隨著年齡的增長，體內(nèi)睪酮（T）和雙氫睪酮（DHT）水平的變化是導(dǎo)致BPH及LUTS癥狀的主要原因之一。睪酮通過5α-還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，后者被認(rèn)為是導(dǎo)致前列腺增大的關(guān)鍵激素。因此，在臨床中，我們一直將激素水平與前列腺癥狀密切關(guān)聯(lián)，并使用5α-還原酶抑制劑（如非那雄胺、度他雄胺）來治療BPH，意圖降低體內(nèi)DHT水平，以減緩前列腺增生和癥狀加重。

然而，近年來，一些研究開始質(zhì)疑激素水平與LUTS癥狀的直接關(guān)聯(lián)。《REDUCE研究》就是其中之一，給我們提供了全新的視角_[1]。它挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的“雄激素-前列腺增生”假說，揭示了睪酮和雙氫睪酮水平與LUTS的關(guān)系并不像我們過去認(rèn)為的那樣緊密。這不僅引發(fā)了我對BPH發(fā)病機(jī)制的重新思考，也讓我在臨床工作中對患者管理的方式有所改變。

一、激素水平與LUTS的關(guān)聯(lián)不如預(yù)期

《REDUCE研究》通過對5000多名男性的長期隨訪，深入探討了血清睪酮和雙氫睪酮水平與LUTS發(fā)病和進(jìn)展的關(guān)系。研究顯示，較高的睪酮或雙氫睪酮水平并沒有顯著增加LUTS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也沒有加速癥狀的進(jìn)展（表1）_[1]。也就是說，無論是睪酮還是雙氫睪酮，在其正常生理范圍內(nèi)的波動(dòng)，似乎并不會(huì)明顯影響LUTS的發(fā)生或病情加重。從實(shí)際數(shù)據(jù)看，無論是無癥狀的患者還是已有癥狀的患者，激素水平的高低都沒有顯著影響LUTS的進(jìn)展。睪酮的調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)比為1.01（95%置信區(qū)間：0.99-1.03，p=0.4），雙氫睪酮的風(fēng)險(xiǎn)比為1.05（95%置信區(qū)間：0.93-1.20，p=0.4），這表明在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，兩者與LUTS的關(guān)聯(lián)性極小?？梢哉f，這一結(jié)果對我們?nèi)粘Ｒ蕾嚰に厮絹斫忉屒傲邢僭錾?/span>LUTS癥狀加重的傳統(tǒng)做法提出了挑戰(zhàn)。

表1

二、激素水平對前列腺體積和PSA的影響同樣有限

我還發(fā)現(xiàn)，該研究的另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是，睪酮和雙氫睪酮的水平與前列腺體積、前列腺特異性抗原（PSA）等前列腺相關(guān)指標(biāo)沒有顯著的關(guān)聯(lián)（表2）_[1]。這進(jìn)一步表明，血清激素水平并不完全代表前列腺內(nèi)的激素活動(dòng)。這一點(diǎn)讓我在臨床診斷和治療中對激素水平的評估更加謹(jǐn)慎，特別是在患者癥狀與血清激素水平不一致的情況下。

表2

三、治療策略的臨床影響

在《REDUCE研究》之前，我的經(jīng)驗(yàn)和許多同行一樣，常常根據(jù)患者的血清激素水平來考慮LUTS和BPH的管理。高睪酮或高DHT水平的患者往往被認(rèn)為前列腺增生的風(fēng)險(xiǎn)更高，進(jìn)而更可能發(fā)生或加重LUTS癥狀。然而，這項(xiàng)研究的結(jié)果明確指出，血清激素水平與LUTS的進(jìn)展沒有顯著相關(guān)性，尤其是在接受5α-還原酶抑制劑治療的患者中，血清激素水平的降低并未顯著改善癥狀。這讓我重新審視臨床中的常見做法，尤其是對那些血清激素水平在正常范圍內(nèi)的患者，我不再過于依賴激素檢測結(jié)果來決定是否進(jìn)行激素調(diào)節(jié)治療。研究的結(jié)果表明，在LUTS患者的治療中，癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善應(yīng)是治療的核心，而不應(yīng)過分依賴激素水平的變化。

四、肥胖和激素水平的影響

有趣的是，研究還探討了肥胖與激素水平的交互作用。臨床工作中，我經(jīng)?？吹椒逝只颊叩牟G酮水平較低，但這項(xiàng)研究指出，無論患者是否肥胖，睪酮和雙氫睪酮水平對LUTS進(jìn)展的影響并無顯著差異_[1]。這一發(fā)現(xiàn)讓我更加關(guān)注患者的整體健康狀況，而不僅僅是激素水平，尤其是在處理有代謝綜合征或肥胖的患者時(shí)，我會(huì)更多考慮全身性治療，而不僅僅是前列腺癥狀本身。

五、臨床實(shí)際應(yīng)用的調(diào)整和反思

結(jié)合《REDUCE研究》的結(jié)果，我在日常臨床工作中逐漸調(diào)整了應(yīng)對LUTS的策略。研究表明，睪酮和雙氫睪酮水平與LUTS的發(fā)病和進(jìn)展無顯著關(guān)聯(lián)。這讓我意識到，在處理那些激素水平正常的患者時(shí)，過度關(guān)注激素水平的波動(dòng)并不總是必要。實(shí)際上，更有效的方式是根據(jù)患者的實(shí)際癥狀表現(xiàn)來制定個(gè)性化的治療方案。癥狀評分（如IPSS）和生活質(zhì)量的改善，成為我評估治療效果的核心標(biāo)準(zhǔn)，而不是單純依賴激素檢測結(jié)果。研究還提供了一個(gè)重要啟示，即5α-還原酶抑制劑在前列腺增生的管理中依然有效，尤其是對那些前列腺增生明顯且癥狀較重的患者。這類藥物雖然可以減少前列腺內(nèi)的DHT生成，但研究表明，血清激素水平的變化并不能完全解釋LUTS的改善。這提醒我，在治療中需要更多關(guān)注前列腺體積和患者的具體癥狀，而不是一味降低激素水平。另外，對于伴有肥胖的LUTS患者，我發(fā)現(xiàn)研究的結(jié)果也頗具指導(dǎo)意義。盡管肥胖與較低的睪酮水平常常有關(guān)聯(lián)，研究表明，這種情況并不會(huì)顯著影響LUTS的進(jìn)展。因此，在臨床中，我更加重視代謝綜合征的管理，而不僅僅局限于前列腺相關(guān)的治療。這種全身性管理的策略有助于改善肥胖患者的整體健康狀況，同時(shí)有效緩解LUTS癥狀。

六、結(jié)論

通過《REDUCE研究》以及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我逐漸認(rèn)識到血清激素水平對LUTS的發(fā)病和進(jìn)展影響有限。盡管《REDUCE研究》沒有發(fā)現(xiàn)T和DHT與LUTS的直接關(guān)聯(lián)，但這并不意味著我們可以完全忽視雄激素在BPH病理中的作用。我認(rèn)為，未來的研究應(yīng)該更加注重前列腺組織內(nèi)的激素水平，而不僅僅是血清激素水平。前列腺內(nèi)的微環(huán)境和激素代謝可能比血清激素水平更能反映出BPH和LUTS的實(shí)際病理過程。同時(shí)，研究結(jié)果提醒我們，臨床治療應(yīng)該從患者的實(shí)際癥狀出發(fā)，而不是僅僅依賴于某一項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)。BPH和LUTS的病因復(fù)雜多樣，激素水平只是其中一個(gè)因素，代謝、炎癥、年齡等其他因素同樣值得我們在治療決策中考慮。

總的來說，雖然睪酮和雙氫睪酮在前列腺增生中扮演了重要角色，但它們對LUTS的影響可能并不如我們過去所想的那樣顯著。在臨床中，我們應(yīng)靈活應(yīng)用這些研究成果，在實(shí)際工作中找到平衡點(diǎn)，為患者提供更好的治療效果和生活質(zhì)量改善。

參考文獻(xiàn)：

[1] Daniels JP, Mirocha J, Adjei M, Moreira D, Freedland SJ. Serum Testosterone and Dihydrotestosterone and Incidence and Progression of Lower Urinary Tract Symptoms: Results From the REDUCE Study. J Urol. 2024;211(1):101-110. doi:10.1097/JU.0000000000003738