一文讀懂DRG/DIP付費的RW計算問題
2022-05-23 16:46
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來源：中國醫(yī)療保險
作者：愛愛醫(yī)小編
責任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導讀] 怎么理清DRG/DIP付費的RW計算問題？
怎么理清DRG/DIP付費的RW計算問題？
隨著DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃在全國范圍的廣泛開展，DRG/DIP付費標準的計算已經引起越來越多人的關注，而其計算的合理性是否能夠為醫(yī)療機構所接受將直接影響到DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革是否能夠順利實施。
而病種（組）權重/分值（RW）的計算作為確定DRG/DIP付費標準的關鍵一環(huán)，對其計算過程的合理性問題進行探討就有著客觀的現實必要性。
綜合《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組與付費技術規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范》（以下統稱為：《技術規(guī)范》）的定義，我們可以將病種（組）權重/分值（RW）概述為：是對每一個DRG/DIP病種（組）依據其醫(yī)療資源消耗程度所賦予的權值，反映該DRG/DIP疾病相對于其它疾病的醫(yī)療資源消耗程度；同時，也反映了該疾病的嚴重程度、疑難程度以及治療的復雜程度。某DRG/DIP病種（組）權重/分值（RW）=該DRG/DIP病種（組）的例均費用÷用作對比的病例例均費用。按照《技術規(guī)范》規(guī)定，某DRG/DIP病種（組）例均費用以及用作對比的病例例均費用都以近3年的醫(yī)療費用歷史數據按照時間加權的形式計算。如：當前年度為2022年，則采用前三年的醫(yī)療費用歷史數據，按照2019年：2020年：2021年=1：2：7的比例進行測算（也有的地方按照1：3：6的比例進行測算）。由于目前醫(yī)療服務價格尚未完全理順，實際醫(yī)療費用結構并不能真實反映醫(yī)療服務的成本結構，因此，需要參考臨床路徑或多輪次征求專家意見對DRG/DIP病種（組）權重/分值（RW）進行進一步的校正。鑒于《技術規(guī)范》更多是一些原則性規(guī)定，對一些技術應用細節(jié)并沒有作太多的詳細描述，需要進一步進行闡釋和明確。一般來說，某DRG/DIP病例的例均費用是本地區(qū)前三年所有該DRG/DIP病例的醫(yī)療費用歷史數據的加權平均，表面上看，計算原理似乎并不復雜。深究一下，就會發(fā)現其實并不簡單。由于醫(yī)療服務價格存在扭曲等原因，我們需要通過多輪次征求醫(yī)療專家意見等手段，對DRG/DIP病例的例均費用進行適度調整，以使其更加符合實際。從目前的情況來看，由于不同等級醫(yī)療機構的運營成本差異較大，表現在病例例均費用上，就是不同等級醫(yī)療機構的多數DRG/DIP病例例均費用的較大差異。對處于不同等級醫(yī)療機構的多數醫(yī)療專家來說，基于他們的臨床經驗以及對本等級醫(yī)療機構情況的了解，可以對本等級醫(yī)療機構的病例例均費用有一個大致準確的把握，但對其他等級醫(yī)療機構的例均費用很難說能夠真正準確了解和把握。如果籠統地將不同等級醫(yī)療機構的病例醫(yī)療費用加總平均，實質上計算的是包含不同等級的所有醫(yī)療機構的醫(yī)療費用均值，可以肯定其數值特征大概是低于三級醫(yī)院、高于一級醫(yī)院，當然也未必完全與二級醫(yī)院相契合。讓不同等級醫(yī)療機構的醫(yī)療專家在一起、各自根據自身經驗對這個籠統的費用均值的合理性作出判斷，并對其進行調整，專家之間很容易出現意見分歧，也很難達成共識，進而增加溝通協調的成本和難度。筆者認為，確定某DRG/DIP病例例均費用的比較合適的做法應當是：首先，根據醫(yī)療機構的等級分別計算某DRG/DIP病例前三年的加權例均費用，并將結果分別交由對應等級醫(yī)療機構的醫(yī)療專家進行評判和調整，經多輪反復，使均值數據不斷收斂，最終形成基本統一的例均費用數據。然后，根據不同等級醫(yī)療機構某DRG/DIP病例的例均費用，結合對應等級醫(yī)療機構某DRG/DIP病例總數，進行加權平均，進而得出最后用于計算某DRG/DIP病種（組）權重/分值（RW）的該DRG/DIP病種（組）的例均費用。
關于防止例均費用調整抬高RW值的問題
在實踐中，往往會出現這種情況。在多輪次征求醫(yī)療專家意見的過程中，專家往往只對認為某DRG/DIP病例例均費用計算值偏低的病種（組）進行反饋，而對例均費用計算值偏高的病種（組）往往不反饋或者沒有反饋，從而導致調整后的DRG/DIP病例例均費用整體偏高，使得RW值上升，進而產生拉低分值單價的風險。另一方面，也使得醫(yī)保部門的工作量倍增，需要耗費較多精力在制度運行數據中分析、尋找并逐步將部分病種（組）過高的RW值調整到適當水平。為避免上述類似情況的發(fā)生，一種辦法是在保持總的RW值不變的前提下，調整不同DRG/DIP病種（組）的RW值；另一種辦法則更加精細一些，即以本統籌區(qū)專業(yè)組（臨床科室）為單位進行RW值調整，鎖定每一個專業(yè)組內相應病種（組）的總RW值，由本統籌區(qū)內所有本專業(yè)的醫(yī)療專家協商確定調高或調低的病種（組），由于不能突破本專業(yè)組的總RW值，如果有確實需要調高RW值的病種（組），也就必然需要調低其他病種（組）的RW值，進而在總體上盡力保證分值單價的相對穩(wěn)定。版權歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權請聯系我們
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