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醫(yī)院誤診了,家屬崩潰....醫(yī)生冷汗狂流!

2021-07-23 07:54 閱讀:10081 來源:聽李醫(yī)生說 作者:愛愛醫(yī)小編 責(zé)任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 這是血的教訓(xùn),年過30的你必須警惕!
62歲男性患者,叫老黃吧,剛退休,正準(zhǔn)備享天倫之樂。

但這兩個月來身體出現(xiàn)了問題,覺得鬧心,主要是右上腹疼痛,斷斷續(xù)續(xù)地痛,有時候痛得厲害些,有時候又沒啥事,在家自己配點草藥煲水喝,沒去醫(yī)院看。

一個星期前,情況有些不妙,因為開始發(fā)燒了,最高體溫到38.4°C,以為感冒了,買了些感冒藥,吃藥能退燒,沒多久又燒起來。經(jīng)不住老伴催促,只好到醫(yī)院看。

因為是在鄉(xiāng)村,不遠(yuǎn)處就有衛(wèi)生院。所以老黃直接奔衛(wèi)生院去了。

醫(yī)生問了老黃許多問題,老黃都如實告知了,就是右上腹不舒服,悶痛,時好時壞,胃口也不是很好,有反酸、腹脹等,厭油膩,吃不得肥肉。

有惡心、嘔吐么,醫(yī)生問。老黃說沒有。

那頭痛、頭暈、胸悶、胸痛等等有沒有?醫(yī)生再問。

都沒有,就是肚子不舒服。老黃有些不耐煩了,我一個肚子痛,扯那些干啥。

醫(yī)生讓老黃躺下來,簡單做了個體格檢查,主要是肝膽方面的,因為老黃有右上腹痛、食欲不好、腹脹等,可能是肝炎、膽囊炎等疾病。

認(rèn)真檢查了,肝臟好像有點大,而且墨菲征是陽性的。我們之前反復(fù)講過了,墨菲征陽性意味著膽囊發(fā)炎。墨菲征怎么做呢?看下圖:

如果膽囊有炎癥,膽囊增大,那么當(dāng)病人深吸氣時,膽囊上移,如果這時候我們用力壓住膽囊位置,可能會讓膽囊觸碰到壁層腹膜,從而引起疼痛。這就是所謂的墨菲征。




其他檢查沒什么了,全身沒有出血點、蜘蛛痣、肝掌(這些提示肝硬化),皮膚黏膜也沒有黃染。從體格檢查來看,患者應(yīng)該是個膽囊炎。尤其是當(dāng)醫(yī)生聽老黃說自己有十幾年的慢性膽囊炎病史時,醫(yī)生更加懷疑是急性膽囊炎了,膽囊炎發(fā)作時會有右上腹痛,還會有發(fā)熱,而且墨菲征也是陽性的。


做個腹部B超吧,同時抽個血,化驗血常規(guī)、肝腎功能、乙肝兩對半等。醫(yī)生建議。

老黃都同意。既然來醫(yī)院了,檢查肯定是免不了的。

腹部B超看到有肝內(nèi)低回聲,提示肝囊腫。膽囊壁增粗,但是沒看到膽囊、膽管結(jié)石。

抽血結(jié)果也出來了,血常規(guī)看到白細(xì)胞計數(shù)偏高一點,而乙肝兩對半都是陰性的,證明老黃從來沒有感染過乙肝,也沒有乙肝。肝功能則看到轉(zhuǎn)氨酶偏高一些,ALT 110U/L,AST 80U/L。這些都符合膽囊炎的表現(xiàn)。

有了上述結(jié)果,醫(yī)生就更加傾向于膽囊炎、肝囊腫診斷。

診斷搞明白了,那就治療吧。

膽囊炎是感染引起的,細(xì)菌在膽管、膽囊興風(fēng)作浪,引起腹痛、墨菲征陽性等,轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝細(xì)胞有損傷,因為這些轉(zhuǎn)氨酶平時都是儲存在肝臟細(xì)胞內(nèi)的,當(dāng)肝臟細(xì)胞破壞時這些轉(zhuǎn)氨酶就會流出來,我們抽血化驗就能看到它們升高。

所以抗感染治療是必須的,醫(yī)生給用了抗生素?;颊呶缚诓缓茫詵|西不多,所以也要適當(dāng)補充些液體。由于患者有腹痛,醫(yī)生也用了些解除膽道痙攣的藥物,山莨菪堿,能解痙止痛,是醫(yī)院常用藥物?;颊咿D(zhuǎn)氨酶升高,也用了一些保肝降酶藥物。

就這樣治療了一個星期。

然而效果并不好。

1個星期后,患者在病房發(fā)生精神錯亂了,說胡話,而且感覺整個人很欣快激動,吐詞不清。

醫(yī)生還是有經(jīng)驗的,立即懷疑會不會是肝性腦病了。畢竟患者轉(zhuǎn)氨酶是升高的,肝臟是有損傷的,肝臟損傷到一定程度,肝功能障礙嚴(yán)重了,就可能導(dǎo)致體內(nèi)代謝異常,要知道肝臟是人體的加工、代謝工廠,一旦肝功能障礙,人體很多代謝出來的有害物質(zhì)是無法代謝排泄的,比如會出現(xiàn)氨中毒,各種有毒物質(zhì)會影響神經(jīng)系統(tǒng),出現(xiàn)一系列腦功能障礙表現(xiàn),比如性格改變、智力下降、行為異常、意識障礙等,這就是肝性腦病。



要進(jìn)一步確認(rèn)是不是肝性腦病,醫(yī)生選擇做一個很簡單的檢查。


那就是讓患者站立,伸出雙臂放平,如果腕關(guān)節(jié)上下震顫類似鳥翼撲動時,就是撲翼樣震顫。撲翼樣震顫,往往提示肝功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的大腦神經(jīng)病變。

醫(yī)生這回嚇壞了,本來情況還不錯的一個患者,治療一個星期,竟然越來越差,今天甚至還出現(xiàn)精神錯亂。即便家屬不鬧,醫(yī)生心理也是忐忑不安了。

更何況,家屬已經(jīng)質(zhì)問起來了。

為什么會這樣,是不是用藥有問題?如果有什么差錯,你們得負(fù)責(zé)。家屬已經(jīng)撂下狠話了。

先不追責(zé),我們先把原因搞清楚,好么。領(lǐng)導(dǎo)出面解釋了。

趕緊抽血,重新化驗肝功能、腎功能,復(fù)查腹部B超等。院領(lǐng)導(dǎo)給管床醫(yī)生安排任務(wù)。

衛(wèi)生院所有人都膽戰(zhàn)心驚,連檢驗科的人員都提心吊膽,這回大家惹事了。

結(jié)果出來了,轉(zhuǎn)氨酶比之前明顯升高了,B超提示有腹水,而且似乎看到肝內(nèi)占位,這個東西跟之前一樣,但換了個人看的B超,他給的診斷是肝內(nèi)占位,至于是什么性質(zhì)就不好說了,肝癌?肝血管瘤?肝膿腫?肝囊腫?還是其他?不知道。建議上級醫(yī)院檢查。

這次的B超結(jié)果顯得異常謹(jǐn)慎了。


醫(yī)生決定,不管是什么性質(zhì)的肝占位?;颊吣壳斑@個情況,真考慮肝性腦病了,而要診斷肝性腦病,需要借助血氨檢查、腦電圖、頭顱CT/MRI等檢查,我們醫(yī)院并沒有開展這些項目,所以沒辦法確認(rèn)。

但不確認(rèn)肝性腦病,也要治療啊,總不能干瞪眼。院領(lǐng)導(dǎo)說了。

于是按照肝性腦病原則給了些治療,包括糾正電解質(zhì)酸堿平衡、用了乳果糖、繼續(xù)抗感染治療等。為什么用乳果糖呢?解釋一些,簡單來講,口服乳果糖到達(dá)結(jié)腸后會被分解為乳酸、乙酸等,這是酸性物質(zhì),能夠減少腸道細(xì)菌產(chǎn)氨,氨是堿性的。乳果糖治療肝硬化、肝性腦病是療效確切的,衛(wèi)生院這個做法是非常正確的。

但一個危重癥疾病的治療,遠(yuǎn)沒有這么簡單。

到了第二天,患者出血了吐血,還有黃疸,并且出現(xiàn)短暫昏迷。

這可嚇壞了大家,也包括醫(yī)生。

鮮血從患者口中涌出,家屬驚魂失色,趕緊呼喚醫(yī)生救命。醫(yī)生過來后,也沒有很好的止血辦法,只能用些止血藥,別的手段沒了。為什么會吐血呢,究竟是嘔血(消化道出血)、還是咯血(呼吸道出血),沒人知道。大家估計是消化道出血,因為似乎吐出來的血液里面有些食物殘渣。

醫(yī)生忙前忙活,幾波人出出入入搶救室,所有院領(lǐng)導(dǎo)都回來了。

家屬這時候問,能不能往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)?

醫(yī)生這才反應(yīng)過來,趕緊聯(lián)系上級醫(yī)院,說有危重病人,要轉(zhuǎn)過去。然后把大致情況告知了對方。

到了上級醫(yī)院時,已經(jīng)是接近凌晨了。

這里的醫(yī)生接診病人后,迅速收入了ICU。一邊用止血藥,一邊請胃鏡過來判斷止血,一邊抽血化驗。沒有人敢拖沓。

抽血結(jié)果又出來了,轉(zhuǎn)氨酶更高了,將近1000U/L,終于可以查血氨了,血氨110μmol/L,這個值很高了,醫(yī)生說要高度懷疑肝性腦病,或者說,患者就是肝性腦病。

問題是,患者為什么會發(fā)生肝性腦病呢?

最常見的原因是患者有肝硬化,或者肝癌。所以甲胎蛋白也查了,衛(wèi)生院沒有得查,一來到上級醫(yī)院,就給查了,之前應(yīng)該查卻沒查的一次性都給查了。甲胎蛋白356ng/ml,這個數(shù)值超出正常范圍了,但不算太高。



一般認(rèn)為甲胎蛋白超過400以上,就要警惕肝癌可能了。但甲胎蛋白升高,不代表就是肝癌,大家要知道。肝癌細(xì)胞會分泌甲胎蛋白,其他一些生殖系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞也會分泌甲胎蛋白,就連慢性肝炎的肝細(xì)胞也可能分泌甲胎蛋白,所以不能把甲胎蛋白升高等同于肝癌。上級醫(yī)院的醫(yī)生當(dāng)然知道這點。


但甲胎蛋白還是有很大意義的,必須要警惕肝癌啊。醫(yī)生說。

馬上再做一個B超,本來可以直接做CT的,但是B超太方便了,而且無創(chuàng)、快捷、方便,還是選擇做了。B超看到腹腔大量腹水,肝內(nèi)占位。

糟糕了,腹水比之前更多了,要么是肝硬化導(dǎo)致的腹水,要么可能是肝癌破裂導(dǎo)致的出血。最可能還是腹水,因為患者的血紅蛋白沒有下降,不像出血?;颊咭矝]有失血性休克的表現(xiàn)。再說,如果真的是有肝癌,并且肝癌破裂的話,B超應(yīng)該看得出來的。

為了進(jìn)一步看清楚這個肝內(nèi)占位是什么,病人被轉(zhuǎn)運過去做了CT。

一開始衛(wèi)生院的B超認(rèn)為是個肝囊腫。后來病情進(jìn)展后,復(fù)查B超認(rèn)為是個肝內(nèi)占位(不一定就是肝囊腫,可能是別的,比如肝癌)。

患者又似乎不像肝癌,為什么呢。因為患者乙肝兩對半都是正常的,沒有乙肝。要知道,中國多數(shù)肝癌患者都是乙肝進(jìn)展來的。沒有乙肝單獨有肝癌的病人不是太多的。而且甲胎蛋白不算太高,不大支持肝癌。

但患者短期內(nèi)病情進(jìn)展迅速,即便不是肝癌,也可能有嚴(yán)重的肝硬化,否則不會有嘔血、腹水、肝功能持續(xù)轉(zhuǎn)差這樣的表現(xiàn)。

為了明確診斷,腹部CT是必須做的了。

終于,CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)實質(zhì)性占位,考慮原發(fā)性肝癌,并且,有肺轉(zhuǎn)移了。

家屬對這個診斷不大能接受。我父親只是肚子不舒服,在衛(wèi)生院治療了一個星期,怎么就治出了肝癌呢?而且,如果是肝癌,為什么現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)呢。這是不是耽誤了治療?

衛(wèi)生院確實理虧。因為他們沒有CT機子,也監(jiān)測不了血氨,也檢測不了甲胎蛋白,凡是跟肝癌沾邊的化驗,他們都做不了。還當(dāng)做膽囊炎來治療,耽誤了時間?;颊呋蛟S同時也有膽囊炎,但膽囊炎并不是主要的矛盾。

我父親一定是肝癌了嗎?不會有錯了嗎?家屬質(zhì)疑。

按理來說CT就能做出肝癌的診斷了,很多癌癥都是需要病理檢查才能明確的。但是肝癌有點特殊,CT就能基本做出診斷,因為典型的肝癌CT表現(xiàn)太特殊了。再加上,你如果給肝癌做病理檢查,那就要肝穿刺,肝穿刺是有創(chuàng)傷的,而且可能在穿刺的過程當(dāng)中導(dǎo)致肝癌局部轉(zhuǎn)移,一般情況就不做肝穿刺了。

但現(xiàn)在為了進(jìn)一步明確診斷,醫(yī)生還是選擇做肝穿刺。

一切準(zhǔn)備就緒,患者經(jīng)過輸血、抗休克、減少氨吸收、止血等等治療后,血壓也稍微穩(wěn)定了,于是就進(jìn)行了肝穿刺檢查。結(jié)果肝穿刺的病理檢查提示為膽管細(xì)胞癌。

對,你沒看錯,不是肝細(xì)胞癌,是膽管細(xì)胞癌。

膽管細(xì)胞癌?是肝癌么?家屬問。

也是。肝臟里面除了有肝細(xì)胞,還會有膽管細(xì)胞。肝細(xì)胞負(fù)責(zé)解毒、代謝等功能,而膽管細(xì)胞負(fù)責(zé)運輸膽汁等。打個比方,肝臟就好比機場,肝細(xì)胞是主角,是各種飛機,而膽管細(xì)胞是擺渡車,專門接送客人。不管是飛機出問題,還是擺渡車出問題,都可以認(rèn)為是機場出了問題。所以,他們都屬于肝癌。只不過通常肝細(xì)胞癌是最多見的,占90%,而膽管細(xì)胞癌只占10%左右,我們平時所說的肝癌,也多數(shù)指的是肝細(xì)胞癌,事實上,還有這個容易被忽略的膽管細(xì)胞癌。

膽管細(xì)胞癌經(jīng)常發(fā)生在普通肝臟上,而不是用乙肝或者丙肝進(jìn)展而來,所以容易讓人放松警惕。大家以為沒有乙肝就不會肝癌,大錯特錯了。

甲胎蛋白呢?沒有顯著升高就不是肝癌了嗎?也不是,研究表明只有70%的肝癌患者會有明顯甲胎蛋白升高。

經(jīng)過醫(yī)生的解釋,家屬算是有些理解了。

患者后來又發(fā)生了大嘔血,肝昏迷又加重了,經(jīng)過ICU、消化內(nèi)科的協(xié)力合作,仍然不能更改患者的進(jìn)程,無奈,在住入ICU第3天就死亡了。

家屬無法接受這個事實。

回頭找了衛(wèi)生院。

賠錢。

你們耽誤了治療,而且,如果不是我們家屬自己提出,你們都沒有往上面轉(zhuǎn)的意思。這不是草菅人命嗎。

家屬這個指責(zé)也是有一定道理的,必須承認(rèn)這點。這么個“燙手山芋”,衛(wèi)生院竟然沒有第一時間聯(lián)系上級醫(yī)院,這的確是說不過去。但是,說道草菅人命又夸張了,畢竟衛(wèi)生院也是一直在盡力,而且即便沒有明確診斷肝性腦病、肝癌,他們的處理也不能說走錯了方向,畢竟后來都是按照肝性腦病在處理了。

但無論怎么說,都是耽誤了一個星期左右的時間。如果患者能在一個星期前診斷肝癌、肝硬化,會不會能夠避免肝性腦病、嘔血的發(fā)生呢?

這是有可能的。

但也不是說就能起死回生了。因為患者已經(jīng)有肝癌晚期了,已經(jīng)有肺轉(zhuǎn)移了。這個預(yù)后肯定不會好的了。但不管怎么說,衛(wèi)生院都有責(zé)任。所以判定賠償了8萬元。

只要你一天還在做醫(yī)生,你每天都在走鋼絲。

你不知道什么時候燙手山芋就會落在自己手上。我們治療的目標(biāo)絕對不是躲避這個燙手的山芋,而是想辦法如何避免這個山芋變燙。當(dāng)然,如果能讓這個山芋重新生根發(fā)芽,那就再好不過了。

吸取教訓(xùn)吧。數(shù)據(jù)現(xiàn)實,超過30歲,各種癌癥的發(fā)病率就會升高了,還是要留個心眼。


本文來源:聽李醫(yī)生說


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