便血病人臨床診療過程當(dāng)中遇到的“坑”
2019-11-23 16:15
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來源:愛愛醫(yī)
作者:裴硯濤
責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 結(jié)腸鏡檢查應(yīng)該作為肛腸疾病術(shù)前不可忽視的檢查手段。
在這么多年臨床診療的過程當(dāng)中,經(jīng)常能遇到便血的病人,大便帶血,便前或者便后出血,有的為鮮血,有的為膿血,有的為暗紅色血塊,有的是黑便。在以前,電子結(jié)腸鏡檢查還未普及,就會(huì)有漏診的情況發(fā)生。隨著科技的發(fā)展,電子結(jié)腸鏡檢查的普及,對(duì)于腸癌的診出率進(jìn)一步提高。有效了減低了腸癌的漏診風(fēng)險(xiǎn)。有的患者一有便血,認(rèn)為就是痔瘡引起,苦口婆心的勸解,仍拒絕做電子結(jié)腸鏡檢查。
通過對(duì)便血的伴隨癥狀分析,可以對(duì)便血的原因,做出合理的預(yù)判。例如肛周病變多表現(xiàn)為大便表面帶血,或者便后出現(xiàn)滴血噴血的情況,顏色多為鮮紅色,肛裂一般會(huì)伴有排便時(shí)肛門撕裂一樣的疼痛;而炎癥性腸病多伴有腹部的不適,比如說腹脹或者腹痛的情況同時(shí)多伴有粘液便,排便次數(shù)增多;而缺血性腸病導(dǎo)致的便血,一般都會(huì)伴有明顯的腹痛。而腫瘤患者,便血大多成暗紅色,同時(shí)伴有腹痛,或者腹部包塊兒,消瘦貧血等癥狀;也要注意鑒別潰瘍性結(jié)腸炎,潰瘍性結(jié)腸炎的患者,除了腹部包塊兒這個(gè)癥狀,也有以上表現(xiàn)。某些凝血功能障礙的病人也容易出現(xiàn)便血的情況,所以凝血功能以及血常規(guī)檢查,也是重要的輔助檢查手段。即使通過便血的伴隨癥狀以及便血的顏色進(jìn)行分析,作出合理的預(yù)判也不能放棄電子結(jié)腸鏡檢查。
曾經(jīng)遇到一個(gè)病人,內(nèi)痔很嚴(yán)重,痔瘡有明顯的出血。所有的伴隨癥狀以及出血的顏色都比較符合內(nèi)痔引起的便血,來醫(yī)院就為了做手術(shù)的,在我的積極勸導(dǎo)下,他才選擇了手術(shù)之前做電子結(jié)腸鏡檢查。腸鏡結(jié)果及病理結(jié)果回報(bào)是腸癌。腸癌的位置在直乙交界處。所以一定要警惕,多種因素引起的便血。右半結(jié)腸發(fā)生癌變,多為髓樣癌。癌腫本身,質(zhì)地比較脆弱,容易潰爛出血,多表現(xiàn)為果醬樣血便。而左半結(jié)腸如果發(fā)生癌變,糞便容易對(duì)腫瘤產(chǎn)生摩擦,損害腫瘤表面,導(dǎo)致腫瘤破裂,容易引起出血,出血后與糞便混合不均。左半結(jié)腸癌,容易產(chǎn)生環(huán)狀狹窄。而直腸癌,便血可為鮮紅色或者暗紅色,夾雜著部分壞死組織或者腫瘤組織。隨著腫瘤的增大,很容易造成大便變細(xì),排便困難和肛門墜脹感。部分距離肛門比較近的直腸癌肛門鏡可發(fā)現(xiàn)。
不同年齡層次便血的主要原因不同
小兒的常見便血原因痔瘡肛裂和直腸息肉。有些兒童出現(xiàn)便血的情況,病情反復(fù)。病因復(fù)雜難以明確,那么要警惕是否有小腸出血,小腸部位容易出現(xiàn)便血的原因多見于小腸憩室和小腸狹窄畸形,或者是腸血管疾病。其實(shí)不論是兒童還是成年人,如果有不明原因出血。要警惕小腸引起的出血。膠囊內(nèi)鏡,是電子結(jié)腸鏡出現(xiàn)之后的又一診療技術(shù)革新。彌補(bǔ)電子結(jié)腸鏡的不足。對(duì)于5歲以上能自行吞咽的兒童才適用,膠囊內(nèi)鏡檢查。而當(dāng)小腸出現(xiàn)腸梗阻或者腸道狹窄,或者大量出血,視野不清,那么不適合做膠囊內(nèi)鏡。
而青年患者都以肛周病變?yōu)橹?,例如痔瘡肛裂?/span>
隨著年齡的提高,腸癌的發(fā)病率會(huì)有提高,所以對(duì)于中老年患者一旦出現(xiàn)便血,要警惕腸癌的情況發(fā)生。
痔瘡出血是因?yàn)榍鷱埖闹天o脈破裂導(dǎo)致的,可以采用壓迫止血的方法,藥物止血。如果出血量較多,止血困難,那么考慮手術(shù)治療。肛裂反反復(fù)復(fù)發(fā)生,容易形成陳舊性肛裂,簡(jiǎn)單的藥物很難達(dá)到治愈,一般需要行肛裂切除術(shù),少部分因?yàn)楦亓逊磸?fù)發(fā)生造成肛門狹窄,還需要做肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)。
對(duì)于腸癌的病人來講,手術(shù)是治療大腸癌的主要手段。 根據(jù)治療目的不同,可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩種。結(jié)腸癌的治療方法是以手術(shù)切除為主的綜合治療,你比如說Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者常采用根治性切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。據(jù)術(shù)中探查的具體情況確定切除范圍及手術(shù)方式,對(duì)于第Ⅳ期患者若出現(xiàn)腸梗阻或者嚴(yán)重出血時(shí),一般暫不考慮根治手術(shù),多采取姑息性手術(shù)切除。對(duì)于直腸癌患者根治性治療的基礎(chǔ)是手術(shù)。但是根據(jù)具體情況不同,有經(jīng)肛門切除,直腸全系膜切除手術(shù)。還有經(jīng)腹肛門闊約肌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。另外就是,放療和化療。放療一般對(duì)于直腸癌治療有著較為明顯優(yōu)勢(shì),術(shù)前放療可以提高腫瘤的切除率保肛率,術(shù)后放療可減少復(fù)發(fā)率?;熢谀c癌的治療當(dāng)中,舉足輕重,術(shù)前化療可以縮小癌灶,增加手術(shù)的切除率,而術(shù)后化療主要是作為手術(shù)的輔助治療,為了減少腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)可能性。
而對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎引起的出血治療,要根據(jù)其病情而決定,可分為活動(dòng)期和緩解期,臨床分型主要分為初發(fā)型,爆發(fā)型慢性,復(fù)發(fā)型,慢性持續(xù)型,氨基水楊酸制劑是治療輕度潰瘍性結(jié)腸炎的主要藥物,例如,美沙拉嗪。 足量的氨基水楊酸制劑治療4~8周之后癥狀,沒有明顯好轉(zhuǎn)的,應(yīng)及時(shí)改用糖皮質(zhì)激素。 在應(yīng)用的過程當(dāng)中,應(yīng)該注意在癥狀達(dá)到緩解之后,開始逐漸緩慢減量直至停藥,如果快速減量的話,容易導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。如果糖皮質(zhì)激素仍無效果,再考慮應(yīng)用硫嘌呤類藥物。
在治療過程當(dāng)中,一定要注意,避免早期使用糖皮質(zhì)激素類藥物 ,一定在應(yīng)用氨基水楊酸制劑,在4~8周,無明顯的療效才應(yīng)用。灌腸療法在潰瘍性結(jié)腸炎的治療當(dāng)中有著明顯的優(yōu)勢(shì),灌腸藥物,直接作用于病變部位,平時(shí)應(yīng)用的主要有美沙拉嗪灌腸液,中藥灌腸以及錫類散和康復(fù)新液灌腸。若是在潰瘍性結(jié)腸炎急性期出血比較嚴(yán)重,藥物治療難以止血的話,急診手術(shù)治療。
總的來說,對(duì)于便血患者來說,腸鏡檢查是最直接簡(jiǎn)單有效的手段。引起便血的原因,以肛周良性疾病最為常見。對(duì)于便血患者來說,無論是鮮紅色還是暗紅,并不能作為是否做電子結(jié)腸鏡檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。無論出于對(duì)病人的負(fù)責(zé),還是出于對(duì)醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn),電子結(jié)腸鏡檢查,都應(yīng)該作為術(shù)前不可忽視的檢查手段。對(duì)于拒絕做電子結(jié)腸鏡檢查的便血患者,我們一定要簽署一張拒絕治療知情告知書,或者談話記錄。醫(yī)生的職責(zé)我們要履行,風(fēng)險(xiǎn)我們要規(guī)避。
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