您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 病例挑戰(zhàn):暈厥 + 心動(dòng)過速 =?(答案)
本病例來自 BMJ 雜志 12 月刊,為此前所發(fā)病例挑戰(zhàn)“暈厥 + 心動(dòng)過速 =?”的答案以及詳細(xì)解釋。
答案:D
答案是旁路相關(guān)的室上性心動(dòng)過速(尤其是房性心動(dòng)過速)。心動(dòng)過速起始有一個(gè)房性期前收縮(見圖 2,星號(hào)標(biāo)志處)。提示心動(dòng)過速的根源在心房,而不是心室。而且仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn) P 波為左下向電軸,即提示非竇性來源。1:1 的房室傳導(dǎo)比例也表明不像室性心動(dòng)過速(VT)。
另外,心電圖上 QRS 波形態(tài)上的變化(見圖 2,雙箭頭標(biāo)志處)也基本可以排除室上性心動(dòng)過速(SVT)伴室內(nèi)差傳。隨著心動(dòng)過速發(fā)作,QRS 波也跟著變化,特別是波形會(huì)整體變寬。這種現(xiàn)象與室內(nèi)差傳的假設(shè)不符,更像是融合波,所以心律表現(xiàn)為預(yù)激性心動(dòng)過速。而且,QRS 波的形態(tài)也不是左束支或右束支阻滯的典型表現(xiàn),這點(diǎn)也與室內(nèi)差傳相左。
我們看圖的右半部分,竇性心律,但 PR 間期較短,且出現(xiàn)δ波,在 I 導(dǎo)聯(lián)和 V2 導(dǎo)聯(lián)尤為明顯(見圖 2,短箭頭標(biāo)志處)。
此外,預(yù)激性心動(dòng)過速鑒別診斷如下所示:
1、逆向型的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)
2、旁路相關(guān)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)
3、旁路相關(guān)的房性心動(dòng)過速(AT)
若為逆向型的 AVRT,每一次心臟搏動(dòng)都應(yīng)呈預(yù)激狀態(tài),但圖中的融合波也排除了這一點(diǎn)?;?P 波電軸下偏的表現(xiàn),也排除 AVNRT.因此,這個(gè)心動(dòng)過速是房性來源,通過旁路傳導(dǎo)到心室。
最后的電生理檢查也進(jìn)一步證明了這個(gè)結(jié)論,發(fā)現(xiàn)后間隔有可快速順行傳導(dǎo)的旁路,順利消融后,房性心動(dòng)過速也不能再次被引出。
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