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    “醫(yī)生不能指望一個支架解決所有問題。要延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展，還需要更合理的管理，而管理的工具就是藥物。如何將藥物與介入治療很好地結(jié)合在一起并合理應(yīng)用，是臨床醫(yī)生面臨的難題。”近日，在第十七屆全國介入心臟病學(xué)論壇上，專家強(qiáng)調(diào)——

    介入始終要以藥物為基礎(chǔ)

    北京醫(yī)院心內(nèi)科教授楊杰孚：近年來心臟病介入治療發(fā)展迅速，但介入治療的同時還是要用藥物，因?yàn)樗幬锸伎偸切呐K病治療的“基石”。目前在心臟病藥物治療中存在很多誤區(qū)和盲區(qū)，包括用藥過度與不足。

    以房顫患者抗栓治療為例，有關(guān)的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)華法林在房顫相關(guān)的腦卒中疾病中的有效作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，華法林抗凝治療的結(jié)果使得房顫相關(guān)性腦卒中的危險減少68%，總死亡率下降33%。但由于華法林存在治療窗口窄、伴有出血并發(fā)癥及必須定期監(jiān)測血指標(biāo)等缺陷，使得其在臨床應(yīng)用中受到限制。另一方面，阿司匹林預(yù)防房顫血栓的作用不及華法林，其使腦卒中危險僅下降了36%。但是臨床上用阿司匹林預(yù)防房顫血栓要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于華法林。

    另外，對于室性心律失常則普遍存在治療過度。臨床上有相當(dāng)一部分心律失常屬于功能性的，其疾病本身不會引起嚴(yán)重的心腦血管事件。治療并不需要使用藥物，而應(yīng)注重誘發(fā)因素的干預(yù)，如避免勞累、注意飲食等。然而目前臨床上對于這些功能性的心律失常則普遍使用藥物，這就屬于用藥過度。

    北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科教授霍勇：隨著新藥的不斷出現(xiàn)，醫(yī)生也應(yīng)該學(xué)會“用好老藥，優(yōu)化新藥”。以慢性心衰治療為例，常用藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑、β-受體阻滯劑。這三類藥物可謂慢性心衰治療的“金三角”，如果能合理使用，就能發(fā)揮很好的治療作用。即使選用新藥，也應(yīng)在用好這些老藥的基礎(chǔ)上，或者在使用無效的前提下。同時對于沒有明顯療效的藥物，如利尿劑，則應(yīng)避免過度使用。

    急性心梗早期介入最有效

    廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科教授陳紀(jì)言：再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時內(nèi)開通閉塞的冠狀動脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大。因此，對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者而言，就診后必須盡快作出診斷，并及時定出再灌注治療的策略。

    直接冠狀動脈介入治療（PCI）  在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對所有發(fā)病12小時以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，球囊擴(kuò)張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。急性期只對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行處理。對心源性休克患者不論發(fā)病時間長短都應(yīng)行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。

    溶栓治療  如無急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張，若患者無溶栓治療禁忌證，對發(fā)病12小時內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍須轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。注意非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。

    急性ST段抬高心肌梗死的診斷：1. 持續(xù)劇烈胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油(NTG)不緩解。2. 相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv。3. 心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白c***和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時，即確定診斷為急性ST段抬高心肌梗死，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。

    胸痛患者救治應(yīng)爭分奪秒

    北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科教授霍勇：急性心肌梗死、主動脈夾層等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者需要及時診治，胸痛中心則為此提供了快速診療通道，顯著降低了胸痛確診時間，降低了STEMI再灌注治療時間，縮短了住院時間，改善了患者的生活質(zhì)量和就診滿意度。胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一。

    與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估，醫(yī)療費(fèi)用只有住院1——3天進(jìn)行鑒別診斷的傳統(tǒng)方法的20%——50%。

    防心源性猝死應(yīng)植入除顫器

    中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科教授張澍：植入型心臟復(fù)律除顫器（ICD）是防止SCD的最有效方法，但價格昂貴、醫(yī)生認(rèn)識不足，有痛性治療容易給患者造成心理負(fù)擔(dān)，加之植入技術(shù)和隨訪流程復(fù)雜以及ICD不能從根本上消除心律失常等原因，限制了ICD在國內(nèi)的推廣和應(yīng)用。

    目前，國際上公認(rèn)的ICD的一類適應(yīng)癥包括：因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因；自發(fā)性持續(xù)性室速，合并器質(zhì)性心臟病；不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性室速, 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效，不能耐受；非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史，合并左心室功能低下，電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室速/室顫，Ⅰ類抗心律失常藥不抑制；自發(fā)性持續(xù)性室速，無器質(zhì)性心臟病，其他治療困難。