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    2013年12月17日，美國高血壓學(xué)會(huì)（ASH）和國際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）發(fā)布了《美國社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》，關(guān)注的是社區(qū)高血壓患者，旨在為初級(jí)保健醫(yī)生等基層醫(yī)生提供詳細(xì)的指導(dǎo)，文風(fēng)簡練樸實(shí)，通俗易懂，便于閱讀。指南包含高血壓的流行病學(xué)、定義、分類、病因、評(píng)估、診斷、治療目標(biāo)、藥物治療及降壓藥物評(píng)價(jià)等15個(gè)方面的內(nèi)容。因此，ASH/ISH指南是一部指導(dǎo)基層醫(yī)師實(shí)踐的指南。

    降壓藥分類概述

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物通過阻斷RAS系統(tǒng)起降壓作用——阻止血管緊張素I向血管緊張素II轉(zhuǎn)換，同時(shí)阻止緩激肽降解。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物耐受性較好，主要副作用是咳嗽，在女性以及亞洲或非洲患者中更常見。血管源性水腫并不常見，但卻是潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，因?yàn)樗梢杂绊懟颊邭獾拦δ?，該并發(fā)癥在黑人患者更為常見。

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物可使血肌酐水平增加約30%,這通常是因?yàn)檠芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物可降低腎小球壓力，從而降低腎小球?yàn)V過率所致。這是功能上的改變，對(duì)人體沒有太大危害。當(dāng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物聯(lián)用時(shí)，血肌酐升高水平將更高，盡管此時(shí)可能需要調(diào)整一種或兩種藥物劑量，但是這種改變是可逆的。如果肌酐水平大幅升高，可能是因?yàn)槭褂梅晴摅w類抗炎藥所致，也可能提示腎動(dòng)脈狹窄。

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物的副作用并非劑量相關(guān)性，小劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物產(chǎn)生的副作用往往和大劑量相同。因此，臨床上可以接受這種藥物的起始劑量為中等甚至高劑量。但是，當(dāng)患者同時(shí)有高鉀血癥時(shí)，高劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物會(huì)使高鉀血癥出現(xiàn)更頻繁，因此不推薦較高劑量。

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物在心衰、心梗后、左室收縮功能障礙、糖尿病及非糖尿病性慢性腎臟?。–KD）患者中的臨床療效已經(jīng)明確。

    通常血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物作為單一用藥時(shí)在白人患者中效果優(yōu)于黑人患者，這可能是由于黑人患者中得RAS系統(tǒng)通常不夠活躍所致。但是當(dāng)ACEI與CCB或利尿藥聯(lián)合使用時(shí)，不同種族之間的效果是相似的。

    不要將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物和ARB類藥物聯(lián)用。因?yàn)楸M管這兩類藥物都可以對(duì)患有腎臟疾病的患者有效，但是當(dāng)兩者聯(lián)用時(shí)可能會(huì)損傷腎功能。

    對(duì)于正在服用利尿劑或低鹽飲食或脫水的患者，開始使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物可能存在風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于正在服用利尿劑的患者，應(yīng)該在開始血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物治療前調(diào)整劑量以免出現(xiàn)血壓驟降。

    孕期高血壓患者禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物，尤其是在懷孕第二或第三個(gè)月時(shí)禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類，因?yàn)榇祟愃幬飼?huì)干擾胚胎正常發(fā)育。

    ARB類藥物

    ARB類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物作用機(jī)制一致，抑制RAS系統(tǒng)。ARB類藥物通過阻止血管緊張素II作用于AT1受體，干擾受體從而發(fā)揮降壓作用。

    ARB類藥物優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,其耐受性較好。因?yàn)榇祟愃幬锊⒉灰鹂人?，極少引起血管神經(jīng)性水腫。ARB類藥物的功能和作用與ACEI類藥物作用相似，在臨床上，如果患者可以負(fù)擔(dān)得起這類藥物，ARB類藥物優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物。和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物相似，ARB類藥物也可導(dǎo)致血肌酐水平升高；但是一般情況下只是功能性改變，是可逆而無害的。

    ARB類藥物沒有劑量依賴性的副反應(yīng)，因此初始治療應(yīng)用此類藥物時(shí)，一般采用中等甚至最大推薦劑量。

    對(duì)心血管和腎臟功能的影響：ARB類藥物在心血管與腎臟功能方面的效應(yīng)與ACEI類藥物相似。

    ARB類藥物在白種人和黃種人中的療效優(yōu)于黑人患者，但是當(dāng)ARB類藥物與CCB或利尿劑聯(lián)用時(shí)，不同種族人群中的治療效果相同。這一點(diǎn)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物一致。

    不要將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物和ARB類藥物聯(lián)用。盡管這兩類藥物都可以對(duì)患有腎臟疾病的患者有效，但是當(dāng)兩者聯(lián)用時(shí)，它們會(huì)對(duì)腎功能有損傷作用。

    對(duì)于正在服用利尿劑或低鹽飲食或脫水的患者，開始使用ARB類藥物可能存在風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于正在服用利尿劑的患者，應(yīng)該在開始ARB類藥物治療前調(diào)整劑量以免出現(xiàn)血壓驟降。

    孕期高血壓患者禁用ARB類藥物，尤其是在第二或第三個(gè)月時(shí)禁止使用，以免干擾胚胎的正常發(fā)育。

    噻嗪類與類噻嗪利尿劑

    這類藥物的作用機(jī)制是增加鈉離子排泄，并且可能具有舒張血管的作用。

    氯噻酮、吲達(dá)帕胺和氫**的臨床獲益已被證實(shí)，其中前兩種藥物的證據(jù)級(jí)別最強(qiáng)。氯噻酮與氫**相比，其降壓效果更強(qiáng)、更持久。

    這類藥物的副作用主要是代謝性的，包括高鉀血癥、高血糖及高尿酸血癥。這種副作用隨使用劑量減少（比如12.5mg或者25mg的氫**/氯噻酮）而降低；此外，也有證據(jù)表明，當(dāng)其與ACEI或ARB聯(lián)用該副作用將減少；將該類利尿劑與保鉀利尿劑合用也可預(yù)防低鉀血癥。

    盡管利尿劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)用時(shí)降壓效果較好，但是當(dāng)利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或ARB聯(lián)用時(shí)降壓效果最佳。

    注：利尿劑聯(lián)合β受體阻滯劑也是有效的降壓組合，但是由于這兩種藥物均可升高血糖水平，因此對(duì)于有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎。

    鈣通道阻滯劑

    CCB阻斷動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞鈣離子通過L通道向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。CCB分為以下兩種：（1）二氫吡啶類，如氨氯地平和硝苯地平，通過舒張動(dòng)脈降低血壓；（2）非二氫吡啶類藥物，如地爾硫卓和維拉帕米，不僅可以舒張血管，還可降低心律和心肌收縮力。CCB類藥物最常使用的是二氫吡啶類。一些大型高血壓臨床研究已經(jīng)證實(shí)，這些藥物可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。

    CCB的主要副作用是外周性水腫，劑量越高越明顯，但與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或ARB聯(lián)用時(shí)會(huì)減弱。

    不推薦非二氫吡啶類用于心衰患者，但氨氯地平對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療下的心衰患者（包括接受ACEI類藥物的患者）應(yīng)該是安全的。

    一些非二氫吡啶類，如維拉帕米和地爾硫卓可減慢心律，因此在心律較快的患者中可以考慮使用。一些不能耐受β受體阻滯劑的房顫患者，也可考慮使用這類藥物控制心律。非二氫吡啶類也可降低蛋白尿。

    鈣通道阻滯劑降低血壓效果較強(qiáng)，尤其是于ACEI或ARB聯(lián)用時(shí)降壓效果更好。這類藥物在不同種族人群中，效果相似。

    二氫吡啶類藥物可與β受體阻滯劑聯(lián)用安全有效。但是不推薦非二氫吡啶類與β受體阻滯劑聯(lián)用。

    β受體阻滯劑

    β受體阻滯劑可降低心排量，同時(shí)也可減少腎臟的腎素排泄。

    β受體阻滯劑對(duì)于有心梗和心衰病史的患者，臨床受益最強(qiáng)。對(duì)于心絞痛患者的管理也有效。β受體阻滯劑在黑人群體中的臨床效果沒有其他種族中的臨床效果好。β受體阻滯劑在預(yù)防高血壓患者中風(fēng)和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)上沒有其他幾種主要藥物有效；但是具有心梗以及心衰病史的患者應(yīng)該使用此類藥物。

    β受體阻滯劑的主要副作用是導(dǎo)致性功能減退、疲倦，降低運(yùn)動(dòng)耐受度。許多β受體阻滯劑對(duì)糖代謝過程會(huì)有不良影響，因此不推薦用于有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，這一點(diǎn)在與利尿劑聯(lián)用時(shí)更應(yīng)注意。這類藥物也可能與一些易感患者中的心臟傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。

    拉貝洛爾是兼有α和β受體阻滯劑作用的降壓藥，廣泛應(yīng)用于高血壓急癥（靜脈注射），也可用于孕期或哺乳期婦女的高血壓治療（口服）。

    α受體阻滯劑

    α受體阻滯劑可阻斷動(dòng)脈α腎上腺素受體，從而阻礙這些受體的縮血管作用。因?yàn)槟壳皼]有關(guān)于這類藥物降壓效果的充足證據(jù)，因此這類藥物很少作為降壓治療的初始藥物。但是當(dāng)α受體阻滯劑與其他降壓藥聯(lián)用時(shí)，如利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI類，可用于治療難治性高血壓。

    為達(dá)到最大降壓效果，α受體阻滯劑通常與利尿劑聯(lián)用。由于α受體阻滯劑對(duì)于血糖、血脂水平有益，因此，當(dāng)兩者聯(lián)用時(shí)，α受體阻滯劑可中和部分利尿劑的副作用。

    α受體阻滯劑可用于治療良性前列腺肥大，因此對(duì)于同時(shí)患有前列腺肥大的老年高血壓患者，可選用此類藥物。

    作用于中樞的藥物

    這類藥物最常見的有可樂定片與α-甲基多巴，通常通過抑制來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交感傳出神經(jīng)而起作用。

    這類藥物在絕大多數(shù)高血壓患者中均有效。主要副作用為困倦和口干，這也降低了此類藥物在人群中的使用率。與口服可樂定片相比，可樂定控釋貼的副作用更少，但價(jià)格比口服劑更貴。在包括美國在內(nèi)的一些國家，α-甲基多巴被廣泛用于治療孕期高血壓。

    直接血管擴(kuò)張劑

    這類藥物，尤其是肼苯噠嗪和米諾地爾，?？蓪?dǎo)致液體潴留和心動(dòng)過速。當(dāng)與利尿劑、β受體阻滯劑或者交感神經(jīng)阻滯類藥物聯(lián)用時(shí)，血管擴(kuò)張劑降壓效果最佳。因此，這類藥物通常作為四線藥物，或在其他藥物基礎(chǔ)上加用該類藥物。

    肼苯噠嗪是這類藥物中應(yīng)用最為廣泛的。如果一些患者的高血壓較難控制，部分專家會(huì)使用米諾地爾這種強(qiáng)效降壓藥物。肼苯噠嗪常見問題是液體潴留和心動(dòng)過速，還可抑制頭發(fā)生長。臨床上，通常使用**減輕液體潴留。

    鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

    這類藥物中最常用的藥物為安體舒通。安體舒通最早用于治療高醛固酮血癥，目前已經(jīng)成為心衰治療的標(biāo)準(zhǔn)用藥。盡管治療難治性高血壓的藥物通常是安體舒通，但依普利酮作為一種新型藥物耐受性較好。這類藥物與其他三種藥物聯(lián)用時(shí)（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/ARB、CCB、利尿劑）可用于治療難治性高血壓。

    主要副作用為男性**女性化和性功能障礙。當(dāng)安體舒通的使用劑量較?。ㄐ∮?5mg/d）或者選用較貴的同類藥物時(shí)，副作用會(huì)減小。此外，使用這類藥物時(shí)通常還會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥，當(dāng)腎功能下降的患者聯(lián)合使用安體舒通與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/ARB時(shí)，高鉀血癥更易出現(xiàn)。

    當(dāng)患者eGFR<50時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用這類藥物。當(dāng)鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/ARB聯(lián)用時(shí)，在開始使用的第一個(gè)月必須監(jiān)測(cè)血鉀水平，并且此后要規(guī)律監(jiān)測(cè)血鉀（每3-6個(gè)月一次）。

    難治性高血壓的治療

    對(duì)于大多數(shù)患者，1/2/3種藥物聯(lián)合使用時(shí)可以將血壓控制在140/90mmHg以下。最常使用的兩種藥物組合是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑+CCB/利尿劑、ARB+鈣通道阻滯劑/利尿劑，上述藥物組合可以有效控制80%的患者的血壓水平。

    診斷難治性高血壓時(shí)應(yīng)注意通過家庭血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行確認(rèn)，如果可以獲得動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)則更佳。

    如果三藥聯(lián)用時(shí)仍不能控制血壓，加用鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（如安體舒通）、β受體阻滯劑、交感神經(jīng)阻滯劑、α受體阻滯劑或直接血管擴(kuò)張劑通常有效。如果以上藥物治療仍然不能控制血壓，醫(yī)生應(yīng)注意評(píng)價(jià)患者的依從性，核查患者是否正在服用干擾高血壓治療的其他藥物，例如非甾體類抗炎藥、感冒藥及一些抗抑郁藥。同時(shí)，應(yīng)該注意患者飲食，比如高鹽飲食。

    繼發(fā)性高血壓

    如果上述治療措施均無效，應(yīng)該考慮繼發(fā)性高血壓。

    此前控制良好的高血壓患者如果血壓驟升驟降，或者出現(xiàn)高血壓急癥，應(yīng)考慮是否存在繼發(fā)性高血壓。

    慢性腎?。哼@類繼發(fā)性高血壓通?？梢酝ㄟ^輔助檢查（如血肌酐水平）進(jìn)行明確。

    醛固酮增高癥：這種情況通常伴血鉀升高，但也有血鉀正常的情況。高血壓患者經(jīng)三藥聯(lián)合治療后，其中有20%是因?yàn)槿┕掏龈甙Y。

    睡眠呼吸暫停：不是所有的睡眠呼吸暫停患者均存在高血壓，但是兩者之間存在顯著相關(guān)性。如果患者有夜間打鼾及白天疲乏困倦的病史，可以做出初步診斷，明確診斷通常需要睡眠試驗(yàn)。

    其他繼發(fā)性高血壓的常見病因包括腎動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈縮窄等。

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