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    2013年12月17日，美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）發(fā)布了《美國(guó)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》。

    郭藝芳教授比較了美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南與JNC8指南的異同。共同點(diǎn)——均放寬了特殊人群血壓控制目標(biāo)，均降低了β阻滯劑的地位；不同點(diǎn)——JNC8認(rèn)為4類一線藥物可任選，而美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)建議年輕選ACEI/ARB,老年人選CCB與利尿劑，這與英國(guó)指南相似。

    ASH/ISH指南包括以下15個(gè)方面的內(nèi)容：

    1.簡(jiǎn)介

    2.流行病學(xué)

    3.黑人（非裔）患者的特殊問(wèn)題

    4.高血壓的定義是什么？

    5.高血壓的分類有哪些？

    6.高血壓的病因

    7.高血壓的診斷

    8.患者評(píng)估

    9.體格檢查

    10.輔助檢查

    11.高血壓治療目標(biāo)

    12.高血壓的非藥物治療

    13.高血壓藥物治療

    14.對(duì)不同降壓藥物分類的簡(jiǎn)短評(píng)價(jià)

    15.難治性高血壓的治療

    簡(jiǎn)介

    發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的社區(qū)中，大約有1/3的成年人患有高血壓。高血壓是初級(jí)保健醫(yī)生和其他衛(wèi)生工作者最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病。大多數(shù)高血壓患者合并其他危險(xiǎn)因素，包括脂質(zhì)異常、糖耐量受損或糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史、肥胖和吸煙等。盡管有行之有效的診斷和治療方法，但成功治療的高血壓非常有限，在社區(qū)有超過(guò)一半的患者未得到有效控制。

    高血壓定義

    多數(shù)主要指南建議診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,或兼具二者。收縮壓是多數(shù)患者診斷的基礎(chǔ)。

    上述標(biāo)準(zhǔn)適用于年齡≥18歲的成年人，≥80歲的老年人現(xiàn)在被認(rèn)為收縮壓在150mmHg以下是可以接受的降壓的目標(biāo)值即為診斷標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)值。這些定義都是基于主要的臨床試驗(yàn)結(jié)果，血壓在該水平患者能夠獲益。盡管血壓在115/75mmHg是理想的，但并沒(méi)有相應(yīng)的獲益證據(jù)。

    對(duì)于年輕人（18-55歲），我們沒(méi)有充分的信息顯示血壓，將高血壓定義為140/90mmHg以下能夠獲益，例如130/80mmHg;是否應(yīng)該比老年人更積極的治療同樣缺乏足夠的信息。因此，我們傾向于對(duì)于80歲以內(nèi)的所有成年人使用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)情況進(jìn)行靈活的裁量，在耐受良好的前提下，年輕人采用更低的血壓目標(biāo)可以考慮。

    最近一些指南建議對(duì)于糖尿病或慢性腎臟病患者目標(biāo)值為130/80mmHg,但是這一低目標(biāo)的臨床獲益尚未建立，所以應(yīng)該降至<140/90mmHg.

    高血壓的分類

    高血壓前期：收縮壓120-139 mmHg,或舒張壓80-89 mmHg;不應(yīng)接受降壓藥物，但應(yīng)該鼓勵(lì)改變生活方式，延緩進(jìn)展為高血壓的進(jìn)程；

    高血壓第一階段：收縮壓140-159 mmHg,或舒張壓90-99 mmHg;

    高血壓第二階段：收縮壓≥160 mmHg,或舒張壓≥100 mmHg;

    高血壓診斷

    可使用傳統(tǒng)的血壓計(jì)或單子血壓計(jì)，如果條件允許后者為首選。初次評(píng)估應(yīng)該測(cè)量雙側(cè)血壓，如果測(cè)量結(jié)果不同，應(yīng)采用較高值。應(yīng)在排空膀胱后測(cè)量血壓。

    患者在第一次血壓測(cè)量后的1-4周后再次測(cè)量，兩次均高于診斷標(biāo)準(zhǔn)方可做出診斷。如果患者血壓很高，如收縮壓≥180 mmHg,或者不便于第二次隨訪，可以在初次啟動(dòng)降壓治療

    治療目標(biāo)

    （1）治療目標(biāo)是：管理血壓并處理其他確定的心血管危險(xiǎn)因素，包括脂質(zhì)異常、糖耐量受損或糖尿病、肥胖和吸煙等。

    （2）目標(biāo)值：<140/90mmHg.

    （3）對(duì)于上述目標(biāo)值是否存在例外？多數(shù)對(duì)于心血管和腎臟結(jié)局的證據(jù)均基于55-80歲的中老年患者。進(jìn)來(lái)有試驗(yàn)顯示≥80歲的老年人血壓<150 mmHg對(duì)心血管疾病和卒中有更好的保護(hù)作用，因此推薦該組人群目標(biāo)值為<150/90 mmHg.幾乎沒(méi)有年齡<50歲患者目標(biāo)值的臨床試驗(yàn)；該年齡段舒張壓可能更重要，所以優(yōu)先考慮舒張壓目標(biāo)值——<90 mmHg;此外，低于140/90mmHg（如<130/80mmHg）的目標(biāo)值也可以適當(dāng)考慮。

    （4）重要的是，告訴患者高血壓的治療通常是終身的，未咨詢醫(yī)生而停藥或停止改善生活方式是危險(xiǎn)的。

    藥物治療

    （1）起始治療：患者在生活方式改變后血壓仍不達(dá)標(biāo)應(yīng)開(kāi)始藥物治療。高血壓第二階段患者診斷后，不需等待看改善生活方式的效果，而應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療，通常選用兩藥聯(lián)合。如果醫(yī)生認(rèn)為有必要實(shí)現(xiàn)快速控制血壓亦可以視情況在診斷后立即給予降壓治療；其他心血管危險(xiǎn)因素存在也應(yīng)該盡早開(kāi)始藥物治療。

    （2）年齡≥80歲的老年人，起始治療標(biāo)準(zhǔn)為≥150/ 90 mm Hg,目標(biāo)值為<150/90 mmHg,慢性腎臟病和糖尿病患者目標(biāo)值為<140/90 mmHg.

    （3）大多數(shù)患者需要一種以上的降壓藥物來(lái)控制血壓；一般來(lái)說(shuō)，增加藥物劑量或添加新藥物應(yīng)間隔2-3周左右，可根據(jù)具體情況由醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整；通常，初始劑量應(yīng)為藥物最大劑量的一半及以上，以保證至少有一次調(diào)整的機(jī)會(huì)；如果，通常的預(yù)期是，多數(shù)患者應(yīng)該使用1/2/3種藥物，在6-8周內(nèi)達(dá)成一個(gè)有效的治療方案。

    如果未經(jīng)治療的高血壓患者血壓至少大于目標(biāo)值20/10 mmHg,考慮立即開(kāi)始兩種藥物聯(lián)合治療。

    （4）藥物選擇：需考慮患者年齡、民族/種族和其他臨床特征等因素，以及其他疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）和懷孕等情況。

    長(zhǎng)效藥物由于短效藥物，后者需要多次使用，而前者僅需患者遵循一個(gè)簡(jiǎn)單的治療方案。同理，單片固定劑量復(fù)方制劑可幫助患者簡(jiǎn)化治療，盡管復(fù)方制劑可能更昂貴。日服一次的藥物可在任何時(shí)間服用，但通常在早上或睡前服；如果需服多種藥物可分別在早晚服用。藥物的選擇還受到藥物是否容易獲得和藥物價(jià)格的影響。

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