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    2013年12月，ASH/ISH社區(qū)高血壓指南和JNC8先后發(fā)布。同樣針對(duì)高血壓患者管理，兩部指南有相同之處，也有重要差別。

    兩個(gè)指南均關(guān)注社區(qū)高血壓患者的管理，均放寬了特殊人群血壓控制目標(biāo)（如糖尿病或慢性腎病患者為<140/90mmHg），均降低了β受體阻滯劑的地位，很多內(nèi)容相互呼應(yīng)；均提供了治療流程和降壓藥物選擇列表，均對(duì)不同的人群提供了相應(yīng)的降壓目標(biāo)值和推薦降壓藥物類別，但對(duì)比之后發(fā)現(xiàn)具體內(nèi)容有所不同。

    一、ASH/ISH指南定位于社區(qū)

    《美國社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》，內(nèi)容如題，關(guān)注的是社區(qū)高血壓患者，旨在為初級(jí)保健醫(yī)生等基層醫(yī)生提供詳細(xì)的指導(dǎo)，文風(fēng)簡練樸實(shí)，通俗易懂，便于閱讀。指南包含高血壓的流行病學(xué)、定義、分類、病因、評(píng)估、診斷、治療目標(biāo)、藥物治療及降壓藥物評(píng)價(jià)等15個(gè)方面的內(nèi)容。因此，ASH/ISH指南是一部指導(dǎo)基層醫(yī)師實(shí)踐的指南。

    正如ASH/ISH指南制定小組首席專家、紐約Brookly州立大學(xué)Michael Weber所言，由于眾多JAMA刊出文章的作者同時(shí)擔(dān)任了JNC委員，所以JNC8指南并非真正意義上的“JNC官方文件”;同時(shí)，JNC8指南在循證建議的選擇上比較局限；而此前也并沒有確定JNC8將要公布，基于上述原因，ASH/ISH推出了這項(xiàng)指南。MichaelWeber表示，ASH/ISH指南填補(bǔ)了JNC8的一些空白，在血壓檢測(cè)和評(píng)估方面進(jìn)行了詳細(xì)的說明，為一線高血壓醫(yī)務(wù)工作者提供了全面而便捷的臨床操作指南。

    二、覆蓋人群及領(lǐng)域的差異

    （1）ASH/ISH指南在第三部分單獨(dú)列出了“黑人（非裔）患者的特殊問題”；JNC8指南僅提供了建議，而未***編著。

    （2）ASH/ISH指南覆蓋了頑固性糖尿病、介入治療等新領(lǐng)域。

    三、診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)的差異

    兩部指南對(duì)于老年高血壓患者設(shè)定的目標(biāo)值不同。ASH/ISH指南推薦≥80歲的患者起始治療的血壓值為150/90mmHg,而JNC8對(duì)≥60歲的患者做了上述推薦。

    ASH主席、康涅狄格大學(xué)William BWhite博士指出，兩部指南對(duì)于老年患者降壓目標(biāo)值推薦不同的主要原因在于目前還缺乏足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證據(jù)，而JNC8對(duì)證據(jù)的選擇更加嚴(yán)格。

    針對(duì)60歲以上患者JNC8研究小組不建議使用低閾值，因?yàn)闆]有證據(jù)顯示<140mmHg優(yōu)于<150mmHg醫(yī)生應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r決定治療方案。

    ASH/ISH指南撰寫組認(rèn)為，在80歲以上患者，診斷的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)改為<150mmHg,80歲以下患者診斷標(biāo)準(zhǔn)為<140mmHg,因?yàn)锳LLHAT、ACCOMPLISH和VALUE研究中，以<140/90mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)患者年齡為60-80歲，并且80歲以上的患者僅來自HYVET（該治療組中血壓等于或高于160mmHg開始初始治療，SBP達(dá)到146mmHg即為治療組）。

    四、推薦藥物的差異

    （1）不同種族：ASH/ISH指南建議基根據(jù)患者的種族、年齡、血壓水平選擇起始治療藥物，對(duì)于非黑人患者，60歲以下者推薦ACEI或ARB,60歲以上者推薦CCB或噻嗪類利尿劑（與英國指南相似），對(duì)于所有黑人患者，推薦CCB或噻嗪類利尿劑；JNC8指南中，對(duì)于非黑人患者推薦噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB且四種藥物推薦級(jí)別相同，對(duì)于黑人僅推薦噻嗪類利尿劑或CCB.

    （2）血壓≥160/100 mmHg的患者：ASH/ISH指南推薦起始應(yīng)用兩種藥物聯(lián)合治療，對(duì)于特殊人群（腎臟病、糖尿病、冠心病、卒中史及心衰）有不同的藥物推薦。

    五、治療流程的差異

    兩部指南在高血壓治療流程的差異如圖1和圖2.
 

        圖1  ASH/ISH社區(qū)高血壓指南降壓治療流程圖

         圖2 JNC8高血壓指南降壓治療流程圖

    編后記

    兩部指南呈現(xiàn)了不同的推薦建議，雖然令人困惑，卻客觀反映了近十年高血壓治療領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷姆制绾脱C證據(jù)的不足。正如胡大一教授和郭藝芳教授一直主張并強(qiáng)調(diào)的，中國指南是我國臨床實(shí)踐的唯一依據(jù)，任何國外指南僅作學(xué)術(shù)參考。

    點(diǎn)擊下載***:《美國社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》

    點(diǎn)擊下載***：JNC8高血壓指南