傷寒的癥狀，發(fā)病原因，以及診斷和治療體會(huì)
2019-04-22 11:41
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：闞文軍
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[導(dǎo)讀] 傷寒的主要臨床癥狀和體征是全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)和高度增生，形成傷寒結(jié)節(jié)，病變以回腸最為顯著，局限于粘膜層和粘膜下層，侵蝕血管出現(xiàn)大出血，穿透腸壁出現(xiàn)腸穿孔，引起腹膜炎，隨著抗菌藥物普及，典型傷寒患者少見(jiàn)，多為不典型患者，且日益減少，但臨床遇見(jiàn)持續(xù)高熱的患者，同時(shí)具有腸道癥狀，應(yīng)該想到傷寒的可能，避免誤診。
傷寒是由于傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，臨床特征是持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致腸道出血、腸穿孔。流行季節(jié)在夏秋季，衛(wèi)生條件差的地區(qū)發(fā)病率高，人群普遍易感，以?xún)和扒鄩涯臧l(fā)病居多，老年人少見(jiàn)，病愈后獲得持久免疫力，再次發(fā)病者少見(jiàn)。
傷寒桿菌隨飲食進(jìn)入消化道，胃酸及正常的腸道菌群能夠阻止其入侵，若上訴屏障功能遭到破壞，病菌進(jìn)入小腸，有利于其生長(zhǎng)繁殖，在小腸上段侵入粘膜上皮細(xì)胞，進(jìn)入淋巴結(jié)，后經(jīng)門(mén)靜脈或者胸導(dǎo)管入血，形成初期菌血癥。如果機(jī)體抵抗力強(qiáng)，可將其殺滅，如果不能殺滅，隨血流到達(dá)全身臟器，大量繁殖入血，形成次期菌血癥，出現(xiàn)臨床癥狀。
傷寒診斷主要依據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查。流行病學(xué)資料如季節(jié)、地區(qū)、衛(wèi)生狀況、接觸史有助于診斷。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分為4期，初期表現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、納差、咽痛、咳嗽，體溫呈階梯狀上升，于5～7天內(nèi)體溫達(dá)到39～40℃；極期表現(xiàn)為持續(xù)高熱，呈稽留熱型，少數(shù)病例表現(xiàn)為馳張熱，持續(xù)10～14天，相對(duì)緩脈，耳鳴、重聽(tīng)、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、譫語(yǔ)、昏迷，肝脾腫大，玫瑰疹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，嗜酸性粒細(xì)胞減少或者消失，貧血；緩解期體溫下降，癥狀逐漸減輕，可能出現(xiàn)并發(fā)癥；恢復(fù)期體溫正常，癥狀體征消失。整個(gè)病程大概需要5周左右。
實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)蛋白尿，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，血培養(yǎng)是診斷傷寒的主要依據(jù)，第1周陽(yáng)性率最高，其后逐漸下降，第4周為陰性。傷寒血清凝集試驗(yàn)可以鑒別傷寒和副傷寒。
鑒別診斷包括：
1.病毒感染：主要是呼吸道病毒和腸道病毒感染，但這些疾病中毒癥狀輕，無(wú)脾大，細(xì)菌培養(yǎng)和肥達(dá)反應(yīng)陰性；
2、斑疹傷寒：起病急，寒戰(zhàn)、高熱，劇烈頭痛，但恢復(fù)較快，2周左右即可退熱，外斐反應(yīng)陽(yáng)性；
3、肺結(jié)核：長(zhǎng)期低熱、盜汗，胸片及痰菌培養(yǎng)可以明確診斷；4、少見(jiàn)的包括瘧疾、惡性組織細(xì)胞病、革蘭氏陰性桿菌敗血癥等等。
傷寒治療包括：
1.對(duì)癥支持治療，胃腸道隔離，臥床休息，每天補(bǔ)液2000～3000毫升左右，維持水、電解質(zhì)平衡，便秘者禁用灌腸和瀉藥，可以應(yīng)用開(kāi)塞露**注入，腹瀉者忌用**制劑，可以應(yīng)用鉍劑治療。
2、病原治療：喹諾酮類(lèi)藥物、第三代頭孢菌素、半合成青霉素具有較好的效果。
3、并發(fā)癥的治療：少量腸出血，可以禁食水，補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥物，大量出血需要手術(shù)治療；腸穿孔，積極手術(shù)治療；中毒性心肌炎，可以應(yīng)用激素，營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。
傷寒桿菌隨飲食進(jìn)入消化道，胃酸及正常的腸道菌群能夠阻止其入侵，若上訴屏障功能遭到破壞，病菌進(jìn)入小腸，有利于其生長(zhǎng)繁殖，在小腸上段侵入粘膜上皮細(xì)胞，進(jìn)入淋巴結(jié)，后經(jīng)門(mén)靜脈或者胸導(dǎo)管入血，形成初期菌血癥。如果機(jī)體抵抗力強(qiáng)，可將其殺滅，如果不能殺滅，隨血流到達(dá)全身臟器，大量繁殖入血，形成次期菌血癥，出現(xiàn)臨床癥狀。
圖片來(lái)源：123RF
傷寒診斷主要依據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查。流行病學(xué)資料如季節(jié)、地區(qū)、衛(wèi)生狀況、接觸史有助于診斷。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分為4期，初期表現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、納差、咽痛、咳嗽，體溫呈階梯狀上升，于5～7天內(nèi)體溫達(dá)到39～40℃；極期表現(xiàn)為持續(xù)高熱，呈稽留熱型，少數(shù)病例表現(xiàn)為馳張熱，持續(xù)10～14天，相對(duì)緩脈，耳鳴、重聽(tīng)、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、譫語(yǔ)、昏迷，肝脾腫大，玫瑰疹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，嗜酸性粒細(xì)胞減少或者消失，貧血；緩解期體溫下降，癥狀逐漸減輕，可能出現(xiàn)并發(fā)癥；恢復(fù)期體溫正常，癥狀體征消失。整個(gè)病程大概需要5周左右。
實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)蛋白尿，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，血培養(yǎng)是診斷傷寒的主要依據(jù)，第1周陽(yáng)性率最高，其后逐漸下降，第4周為陰性。傷寒血清凝集試驗(yàn)可以鑒別傷寒和副傷寒。
鑒別診斷包括：
1.病毒感染：主要是呼吸道病毒和腸道病毒感染，但這些疾病中毒癥狀輕，無(wú)脾大，細(xì)菌培養(yǎng)和肥達(dá)反應(yīng)陰性；
2、斑疹傷寒：起病急，寒戰(zhàn)、高熱，劇烈頭痛，但恢復(fù)較快，2周左右即可退熱，外斐反應(yīng)陽(yáng)性；
3、肺結(jié)核：長(zhǎng)期低熱、盜汗，胸片及痰菌培養(yǎng)可以明確診斷；4、少見(jiàn)的包括瘧疾、惡性組織細(xì)胞病、革蘭氏陰性桿菌敗血癥等等。
傷寒治療包括：
1.對(duì)癥支持治療，胃腸道隔離，臥床休息，每天補(bǔ)液2000～3000毫升左右，維持水、電解質(zhì)平衡，便秘者禁用灌腸和瀉藥，可以應(yīng)用開(kāi)塞露**注入，腹瀉者忌用**制劑，可以應(yīng)用鉍劑治療。
2、病原治療：喹諾酮類(lèi)藥物、第三代頭孢菌素、半合成青霉素具有較好的效果。
3、并發(fā)癥的治療：少量腸出血，可以禁食水，補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥物，大量出血需要手術(shù)治療；腸穿孔，積極手術(shù)治療；中毒性心肌炎，可以應(yīng)用激素，營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。
傷寒主要是全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)和高度增生，形成傷寒結(jié)節(jié)，病變以回腸最為顯著，局限于粘膜層和粘膜下層，侵蝕血管出現(xiàn)大出血，穿透腸壁出現(xiàn)腸穿孔，引起腹膜炎，隨著抗菌藥物普及，典型傷寒患者少見(jiàn)，多為不典型患者，且日益減少，但臨床遇見(jiàn)持續(xù)高熱的患者，同時(shí)具有腸道癥狀，應(yīng)該想到傷寒的可能，避免誤診。
參考文獻(xiàn)：
[1] 張文武.急診內(nèi)科學(xué)第1版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:678-683.
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