(二)降溫方法
常用的方法有三種:1.體表降溫法有5種降溫方法,即冰水冰塊浸浴法、冰袋法、體腔降溫法、冷卻毯和冷卻室等, 后兩者需要特殊的設(shè)備。浸浴法和冰袋法效果確切,無需特殊設(shè)備。浸浴法適用于大血管手術(shù)。全麻后, 將病人浸浴在盛有冰水冰塊的特制的橡皮水浴槽或浴盆中,體溫自37℃降至34℃左右,一般需時(shí)15?30 分鐘,停止降溫后,體溫繼續(xù)下降約3 ~5℃,故最低溫度在28℃以上。冰袋法適用于浸浴法降溫的維持, 小兒低溫麻醉以及高熱和腦復(fù)蘇治療。用冰袋或特制的乳膠冰袋放在身體大血管豐宮的部位,也有用橡膠 或金屬制的冰帽降溫,降溫速度緩慢,自3℃7降至32?34℃需時(shí)幾小時(shí)。
2.血液降溫法采用人工心肺機(jī)和變溫器體外循環(huán)進(jìn)行全身性降溫,適用于心內(nèi)直視術(shù)和大血管手 術(shù)。根據(jù)不同手術(shù)的要求,降溫程度也不一,體外循環(huán)下降溫幅度容易控制,降溫速度快,自37丈降至 3(TC,只需數(shù)分鐘,且復(fù)溫也方便。由于全身深低溫對(duì)機(jī)體生理干擾大,目前都主張應(yīng)用體外循環(huán)降溫至 25?30℃,經(jīng)主動(dòng)脈灌注冷心臟停搏液(0?4℃:),局部心肌溫度下降可達(dá)15℃以下,心臟血循環(huán)阻斷時(shí) 間可延長(zhǎng)至1小時(shí)或更長(zhǎng)。全身深低溫適用于嬰幼兒病變復(fù)雜的先天性心臟病手術(shù),并取得良好的效果。
(三)生理變化
1.代謝低溫下,身體的氧耗量隨之減少,32℃時(shí)氧耗量為正常值的75%; 25℃時(shí)為45%; 2(^?為 17%。但在人體不同器官,氧耗量降低的程度并不相同,腦組織的氧耗量呈“S”形下降,即30尤前無明 顯改變,30?27℃時(shí)氧耗量驟降,27℃以下,氧耗董下降又減慢。低溫時(shí)酶的活動(dòng)受抑制,且血紅蛋白的 氧解離曲線左移,都使細(xì)胞、組織利用氧的能力有所降低。
2. 中樞神經(jīng)低溫下,每降溫1℃,腦血流下降7%;降溫至25℃,腦細(xì)胞氧耗量為37℃時(shí)的33%。 低溫時(shí)腦脊液壓力下降,大腦皮質(zhì)功能暫時(shí)減退。阻斷循環(huán)后,37^時(shí)腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的損言安全時(shí)限 為3分鐘,25℃時(shí),可延長(zhǎng)至15分鐘。
3.循環(huán)系統(tǒng)體溫降至25℃時(shí),心律、冠脈血流M和心肌氧耗量均減少為正常值的50%。無寒戰(zhàn)反 應(yīng)時(shí),心排血量下降。低溫時(shí),心電圖的特征是:QRS波增寬,P-R間期延長(zhǎng),ST段抬高。37T以下, 每下降平均動(dòng)脈壓降低5%,隨著體溫下降,腦、腎和內(nèi)臟的血流也隨之減少。低溫使血小板減少, 纖維蛋白溶酶釋放,因子V (又稱前加速素)、因子W (又稱前轉(zhuǎn)變素)、因子D (又稱凝血酶原)和因 子I (又稱纖維蛋白原)減少,可引起凝血機(jī)制障礙,但復(fù)溫后迅速恢復(fù)。
4.呼吸和酸堿度變化隨著體溫下降,血中二氧化碳溶解度增加。低溫下,血中緩沖能量減少,肺泡通氣和腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡減弱。心臟對(duì)pH下降非常敏感,心肌應(yīng)激性增加,形成室顫,故過度通氣,提高pH,可預(yù)防室顫。
5.肝、腎功能循環(huán)阻斷后,中心靜脈壓上升,肝靜脈顯著充血,可引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害,使肝功 能破壞,術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重代謝性酸中毒。低溫時(shí)肝臟對(duì)缺氧的耐受性有所改善,肝功能減退。但復(fù)溫后1? 2小時(shí)后,臨床上肝功能檢查已恢復(fù)正常。
低溫亦能改善腎臟對(duì)缺氧的耐受性。降溫至30℃時(shí),腎血流減少,腎血管阻力增加,腎小球?yàn)V過和 腎小管排泄功能都相應(yīng)地降低。25℃時(shí)減少約30%。
1.嚴(yán)重心律失常30℃以下時(shí),由于心室各部分溫度不勻,形成異位節(jié)律點(diǎn),同時(shí)心肌不應(yīng)期延長(zhǎng), 竇性活動(dòng)障礙,從而誘發(fā)室顫。此外,心肌本身器質(zhì)性病變,心肌缺氧,交感神經(jīng)活動(dòng)相對(duì)增強(qiáng),以及氫 離子濃度增加等,都與室顫的發(fā)生有關(guān)。因此,采用體表法降溫時(shí)若能控制體溫在30$以上,預(yù)防寒戰(zhàn) 反應(yīng)和周圍血管強(qiáng)烈收縮,保證心肌充分氧供,維持酸堿平衡和鉀離子濃度在正常范圍,可以預(yù)防降溫和 復(fù)溫過程中發(fā)生室顫。一旦發(fā)生應(yīng)即中斷降溫,進(jìn)行心臟擠壓,并準(zhǔn)備電擊除顫。
2.皮膚損害皮膚與冰塊接觸時(shí)間過長(zhǎng),易使皮下脂肪壞死,嬰幼兒尤為多見。皮膚溫度降低后, 受機(jī)械壓迫,也易受到損害。采用冰水冰塊浸浴法時(shí),四肢末端部分應(yīng)露出水面,以預(yù)防末梢神經(jīng)炎和感 覺異常。復(fù)溫時(shí),可用電熱毯,提高室溫等措施,切忌用熱水袋,否則易發(fā)生灼傷。
3.胃腸道功能紊亂低溫下,胃腸道淤血明顯,大大影響H腸道功能,術(shù)后病人食欲減退,腹脹,腸蠕動(dòng)恢復(fù)緩慢,腸腔充氣。但經(jīng)胃腸減壓后即能緩解。
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