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　　2009年AHA發(fā)布的PCI及STEMI指南建議，無論植入BMS或DES，抗血小板治療（氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d）均應(yīng)維持1年（Ⅰ）；對于植入DES患者，考慮維持15個(gè)月（Ⅱb）。面對晚期和極晚期的 “小概率”事件，多久的雙聯(lián)抗血小板治療可獲得最佳效益/風(fēng)險(xiǎn)平衡，一直是備受有爭議的問題。

 

　　近期研究發(fā)現(xiàn)，中斷氯吡格雷治療僅是6個(gè)月支架血栓的強(qiáng)有力預(yù)測因素。2010年ACC會(huì)議上韓國學(xué)者公布的DES-LATE隨機(jī)試驗(yàn)得出與以往研究近乎相反的結(jié)論。該研究由REAL-LATE和ZEST-LATE兩個(gè)臨床試驗(yàn)組成，入選2701例植入DES的患者，所有患者在隨機(jī)分組前已接受雙聯(lián)抗血小板至少12個(gè)月，一組繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，另一組單用阿司匹林。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙聯(lián)抗血小板組的兩年MI、腦卒中和全因死亡復(fù)合終點(diǎn)有升高趨勢（1.2% vs.1.8%，P=0.051），兩組的TIMI出血發(fā)生率相似（0.2% vs.0.1%,P=0.35）。研究者認(rèn)為，DES植入12個(gè)月后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板與單用阿司匹林治療對降低心原性死亡或心血管事件無更多獲益。

 

　　多數(shù)專家認(rèn)為，6個(gè)月內(nèi)中斷雙聯(lián)抗血小板與支架內(nèi)血栓密切相關(guān)，但隨時(shí)間延長，相關(guān)強(qiáng)度可能逐漸減弱。因此通過危險(xiǎn)分層進(jìn)行個(gè)體化治療或有益：單支病變的低危患者，6個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療或足矣；部分高?；颊撸ㄈ缣悄虿?、ACS、左主干病變、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷等），需適當(dāng)延長治療時(shí)間。正在進(jìn)行的ISAR-SAFE研究計(jì)劃入選6000例DES植入患者，在雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月后隨機(jī)接受氯吡格雷或安慰劑治療6個(gè)月，停藥后隨訪3個(gè)月，可能為DES術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的最佳療程提供新依據(jù)；新一代的DES正在改寫晚期支架血栓風(fēng)險(xiǎn)；新型抗血小板藥物普拉格雷和替卡格雷可進(jìn)一步降低ACS患者的支架血栓發(fā)生率，均為預(yù)防支架血栓帶來新希望。

 

　　抗血小板藥物抵抗與血小板功能檢測

 

　　抗血小板藥物反應(yīng)存在多樣性，個(gè)體差異很大，因此對口服抗血小板藥物患者（尤其高?；颊撸“骞δ軝z測非常重要。由于缺乏針對不同目的和抗血小板藥物的最佳檢測方法及界值，無評估抗血小板藥物抵抗患者更改藥物的安全性、有效性及效價(jià)關(guān)系的大規(guī)模隨機(jī)臨床研究，所以血小板功能檢測很難進(jìn)入臨床指南。指南唯一提及的是，對于支架血栓高?；颊撸ㄈ缱笾鞲刹∽儯缪“寰奂种坡剩?0%，氯吡格雷可增至150 mg/d（Ⅱb/C）。

 

　　至少7項(xiàng)單中心觀察研究證實(shí)，VerifyNow P2Y12血小板功能試檢測得的殘余血小板反應(yīng)性與PCI術(shù)后不良心血管事件相關(guān)。GRAVITAS研究是首個(gè)通過即時(shí)血小板功能檢測調(diào)整抗血小板治療以改善DES植入患者預(yù)后的大規(guī)模隨機(jī)雙盲多中心試驗(yàn)。入選患者覆蓋美國和加拿大80%地區(qū)的醫(yī)院，篩查5429例擇期或緊急PCI術(shù)（植入DES）前使用氯吡格雷的穩(wěn)定或不穩(wěn)定性冠心病患者，41%具有較高殘余血小板反應(yīng)性。PCI術(shù)后12～24 h采用VerifyNow P2Y12試檢測量殘余血小板反應(yīng)性，將PRU≥230的患者隨機(jī)分為大劑量（負(fù)荷量600 mg，150 mg維持6個(gè)月）和標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷組（負(fù)荷量300 mg，75 mg維持6個(gè)月）。結(jié)果顯示，兩組主要有效性終點(diǎn)無顯著差異，GUSTO嚴(yán)重和中度出血及任何GUSTO出血無顯著差異（圖2），但大劑量氯吡格雷組30天持續(xù)殘余高血小板反應(yīng)顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（62% vs. 40%，P＜0.001）。該結(jié)果不支持在PCI術(shù)后通過單一血小板功能試驗(yàn)而讓高殘余反應(yīng)的低?；颊呓邮艽髣┝柯冗粮窭字委?。

 

　　不同血小板功能檢測只能從某一側(cè)面反應(yīng)血小板功能，將預(yù)測血栓事件作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可能是未來方向。新型抗血小板藥物（普拉格雷和替卡格雷）已逐漸成為氯吡格雷 “抵抗”患者的新選擇。

 

　　PCI術(shù)中的抗凝藥物及劑量選擇STEMI直接PCI：靜脈依諾肝素明顯改善缺血預(yù)后

 

　　迄今為止，普通肝素（UFH）仍是STEMI直接PCI的傳統(tǒng)用藥，而直接PCI期間應(yīng)用低分子肝素的證據(jù)很少。2010年ESC會(huì)議公布的ATOLL研究入選4個(gè)國家、43個(gè)分中心的910例STEMI患者，行冠狀動(dòng)脈造影前隨機(jī)分為依諾肝素組（0.5 mg/kg，無抗凝監(jiān)測和劑量調(diào)整）和UFH組（合用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)劑量50～70 U/kg，不合用時(shí)劑量70～100 U/kg）。研究者根據(jù)實(shí)際情況決定動(dòng)脈入路、植入支架、支架型號和IABP應(yīng)用，68%患者選擇橈動(dòng)脈入路，75%接受GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，2/3服用大劑量氯吡格雷。結(jié)果顯示，依諾肝素組一級終點(diǎn)發(fā)生率從34%降至28%（P=0.07），二級終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低（11.3% vs. 6.7%，P=0.02），經(jīng)典缺血三組合（死亡、再梗死和緊急血運(yùn)重建）從8.5%降至5.1% （P=0.04）；兩組非CABG相關(guān)嚴(yán)重出血和TIMI嚴(yán)重出血無顯著差異；依諾肝素組臨床凈獲益凸顯（15% vs. 10.2%，P=0.03）。

 

　　ATOLL研究首次在直接PCI中頭對頭隨機(jī)比較兩種抗凝劑，盡管未能證實(shí)依諾肝素可顯著降低一級終點(diǎn)，但其顯著降低了二級缺血硬終點(diǎn)，同時(shí)表現(xiàn)出良好的安全性和較高的臨床凈獲益。因此，直接PCI中應(yīng)用依諾肝素不僅簡便易行，而且可能進(jìn)一步改善STEMI患者的預(yù)后。

 

　　NSTE-ACS：術(shù)前應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉，PCI術(shù)中建議標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素

 

　　OASIS-5研究表明，磺達(dá)肝癸鈉較依諾肝素可顯著減少ACS-PCI患者的嚴(yán)重出血和死亡，但增加導(dǎo)管血栓風(fēng)險(xiǎn)。因此建議預(yù)防PCI時(shí)在血栓形成時(shí)輔以UFH，但最佳劑量尚未確定。比較術(shù)前應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的高危NSTE-ACS患者PCI期間兩種UFH劑量安全性的OASIS- 8研究為多中心、隨機(jī)、Ⅲ期試驗(yàn)，入選2026例入院72 h內(nèi)行PCI的高危NSTE-ACS患者，入院后均給予磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/d，PCI術(shù)中隨機(jī)接受低劑量（50 U/kg）或標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH（85 U/kg，合用GPI時(shí)60 U/kg，監(jiān)測ACT調(diào)整抗凝強(qiáng)度）。結(jié)果表明，兩種UFH劑量組一級終點(diǎn)（PCI術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重出血、輕微出血和穿刺部位嚴(yán)重并發(fā)癥）無顯著差異；低劑量UFH雖未減少嚴(yán)重出血，但使輕微出血減少60%；低劑量UFH組二級終點(diǎn)（術(shù)后48 h嚴(yán)重出血和30天死亡、MI和靶血管重建復(fù)合終點(diǎn)）呈增高趨勢（2.9% vs.4.5%，P=0.058）；兩組導(dǎo)管血栓發(fā)生率很低，分別為0.5%和0.1%。因此，對術(shù)前已接受磺達(dá)肝癸鈉的NSTE-ACS患者，建議PCI術(shù)中接受ACT指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH。