質(zhì)量篇十六：與其醫(yī)療公證不如細化告知
近日，在一次預(yù)防醫(yī)療**和惡性醫(yī)療事件會議上，某醫(yī)院介紹的經(jīng)驗是推出醫(yī)療公證制度。
據(jù)介紹，在公證的過程中，參加人員包括了公證機構(gòu)工作人員、經(jīng)管醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門工作人員、患者或患者家屬，手術(shù)治療的患者尚需麻醉醫(yī)生共同參與。
每次公證都需在公證人員的主持下，經(jīng)管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等在實施醫(yī)療活動過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險對家屬進行告知、由雙方簽署相應(yīng)的知情告知書、由家屬簽署承諾書。時間一般為一至兩個小時。
待家屬詳細了解了情況后，公證員會提5個問題：
1、關(guān)于治療中的風(fēng)險醫(yī)生有沒有跟您講過？
2、您有沒有聽懂，有沒有理解院方的話？
3、接受此次治療是否慎重考慮后作出的決定，并自愿承擔可能的意外醫(yī)療風(fēng)險？
4、聲明書所涉內(nèi)容是否真實，您是否自愿簽署？
5、親屬們對此次治療的意見是否一致？
近10年來，經(jīng)過實施醫(yī)療行為公證制度，醫(yī)院醫(yī)療**發(fā)生率呈逐年下降趨勢。在公證病人中，沒有出現(xiàn)一例打官司事件。調(diào)解和私了的沒有提及。
該院做醫(yī)療公證的對象主要為這樣6類：
1、患者因為年齡大，基礎(chǔ)疾病重或病情復(fù)雜等原因可能導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險極大或效果差；
2、限于醫(yī)院實際條件，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院而患方堅持在本院手術(shù)治療；
3、因前期出現(xiàn)了并發(fā)癥，已經(jīng)形成醫(yī)療**但需要手術(shù)治療；
4、曾與醫(yī)院發(fā)生過**的病患或家屬，本次住院需要手術(shù)治療；
5、內(nèi)科、兒科保守治療效果差或可能出現(xiàn)病情惡化；
6、對醫(yī)方提出的診療方案不配合等。
醫(yī)療公證制度并非什么創(chuàng)新，在全國許多醫(yī)院早有試水，媒體也多有報道。之所以難以推廣，或推而不廣，其原因是勞民傷財，作用爾爾。
在醫(yī)患關(guān)系日益緊張，雙方矛盾越來越突出的今天，由院方提出而非患方要求進行的術(shù)前公證，反應(yīng)的其實就是醫(yī)院對患方的不信任，醫(yī)院擔心在特殊情況下患方大鬧醫(yī)院，是信任危機中醫(yī)方為了保護自己，減輕壓力的無奈之舉。
推行醫(yī)療公證制度的目的，無非是想要借此緩解、減少甚至杜絕醫(yī)患矛盾和**的發(fā)生。在病人出現(xiàn)經(jīng)公證過的任何病情變化時，可以多一份有效證據(jù)，醫(yī)方有據(jù)可依，有話可說，以求減輕醫(yī)院和涉事醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任；患方應(yīng)履行承諾，不找醫(yī)方麻煩，引導(dǎo)患方一旦有**應(yīng)采取合法途徑解決，以降低惡性事件的發(fā)生。其根源仍然是醫(yī)患間的信任危機。在實際操作中，要達到這一效果很難。
借助第三方來固定證據(jù)，在法律上是增加了權(quán)重，但對重建醫(yī)患信任并不會有多少益處。而如果以為這樣就可以從根本上減少甚至杜絕醫(yī)患矛盾和**的發(fā)生，這猶如是“鏡中花、水中月”,就像癡漢想老婆——徒有美好的愿望，沒有必然的結(jié)果。況且勞民傷財，在醫(yī)生繁忙的工作中再加一層枷鎖，讓醫(yī)生更加透不過氣來。
正如當事醫(yī)院負責(zé)人所說：“作為醫(yī)院，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量才是生存之關(guān)鍵，醫(yī)療行為公證制度只是預(yù)防醫(yī)療**的一種手段。”
筆者認為，對特殊病人及實驗性、創(chuàng)新性、重大手術(shù)和項目等開展實行醫(yī)療公證制度未嘗不可，也非常必要，而對一般病人的常規(guī)診治等沒有必要實行醫(yī)療公證制度。我們需要的是重建誠信，一個積極主動，開誠布公，一諾千金的誠信社會環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境，人人相互信任，相互理解，而不是出爾反而。
術(shù)前公證表面上看醫(yī)患雙方是平等的，但實際上與不做公正相比是要求患方承擔更多的責(zé)任，要求患方做得更好，所以極少有患方主動提出公證的。這種得不到患方積極響應(yīng)又離不開患方密切配合和理解的舉措注定在實施中是審慎的，是選擇性的，局部的，不可能全面推開。
有鑒于此，我院在醫(yī)療實踐中實行的《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為的若干意見》和特殊病人醫(yī)務(wù)科備案和再次談話制度，就是為最大限度地減少和避免醫(yī)患矛盾和**，把更多的責(zé)任交給醫(yī)生和醫(yī)院，要求自己（醫(yī)生和醫(yī)院）做得更好，通過可操作性強的深化溝通和細化告知的措施，讓患方更知情、同意和自主選擇，取得明顯效果。主要條款有：
關(guān)于知情告知的對象 在實施告知、知情、同意過程中，我們發(fā)現(xiàn)疾病不同，情況不一，選擇談話對象、人數(shù)等應(yīng)有講究。
對于產(chǎn)婦，不僅要與產(chǎn)婦本人及其丈夫談，還應(yīng)努力爭取雙方父母在場，取得他們的理解。因為現(xiàn)在這一代年輕人幾乎均為獨生子女，上學(xué)結(jié)婚生子一氣呵成，工作時間短，***生活能力差，缺乏經(jīng)濟實力，對父母依賴性強，遇事不敢承擔責(zé)任或出爾反而，依靠父母。
對兒科患者的告知同樣應(yīng)如此。
在因車禍、工傷事故、意外等就診的病人，如果忽視與肇事方或經(jīng)濟承擔方的溝通，常常就會因經(jīng)濟、治療方案、植入性醫(yī)療器材選擇等留下**隱患。
為此，我們規(guī)定：
在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中必須履行對患者的告知義務(wù)，并盡量做到“全面告知、準確告知、通俗告知”,告知工作須由項目實施者親自完成，不得安排他人替代。
產(chǎn)科高危、剖宮手術(shù)談話，應(yīng)盡最大可能爭取男女雙方父母均到場；
兒科患者實施告知時，除要求患兒父母在場外，應(yīng)爭取患兒的祖父母、外祖父母共同參與；
因車禍、工傷事故、意外等***就診者，主診醫(yī)師應(yīng)主動與肇事方或經(jīng)濟承擔方進行有效溝通；
重危病人治療過程中，談話應(yīng)留有余地，充分考慮再次出現(xiàn)反復(fù)或惡化的可能，上級醫(yī)師和科主任應(yīng)嚴格把關(guān)，并親自談話。
關(guān)于對高齡患者手術(shù) 年齡是一個指標，但不是唯一指標，手術(shù)科室在選擇手術(shù)時應(yīng)根據(jù)患者病情、全身臟器功能狀態(tài)、當時情況等綜合判斷掌握，絕不可盲目行事，應(yīng)慎之又慎。開患者病情需要的刀，不開醫(yī)生想開而患者不能承受的刀。
具體病人，區(qū)別對待，因人而異，靈活應(yīng)對，針對患者實際病情、家庭經(jīng)濟狀況，子女孝順程度及真實心態(tài)（是積極救治不惜代價一搏，還是做做樣子給他人看等），采取不同方式的個體化溝通。
在手術(shù)前溝通中應(yīng)給患方更多客觀信息，更要注重溝通深度和效果，以降低患方的期望值，消除僥幸心理，達到自我保護，規(guī)避風(fēng)險的目標，使醫(yī)患雙方都滿意。
對年齡大于60歲，病情特殊或復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險大，二次及二次以上手術(shù)病人等，實行醫(yī)務(wù)科備案和再次談話制度，由科主任及醫(yī)務(wù)科共同把握，并決定是否由患方寫書面手術(shù)申請。
明知手術(shù)效果不好，愈后結(jié)局不良，最終有可能人財兩空，而患者及家屬堅決并積極要求在本院接受手術(shù)治療者，在進行充分告知后，由患方書寫手術(shù)申請書。
手術(shù)申請書必須包括以下內(nèi)容：
生已充分告知治療風(fēng)險、手術(shù)利弊和可能出現(xiàn)的后果；
②醫(yī)生已提供醫(yī)院選擇，患方自愿且堅決要求在本院手術(shù)，與此相關(guān)的后果與院方無關(guān)；
③對手術(shù)費用和治療中可能出現(xiàn)的巨額費用已知情明白，患方愿意承擔。
當今社會，信任危機，醫(yī)患關(guān)系很微妙，也很敏感，適應(yīng)新情況，在醫(yī)療活動中不斷強化證據(jù)意識、自我保護意識和法律意識，這是我們的出發(fā)點。我們的一些做法可能有自我保護過度之嫌，但這也是社會轉(zhuǎn)型、衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展過程中的摸著石頭過河。
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