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    2015年APASL的主題是“肝病新視角：從東方到西方”.圍繞該主題，大會(huì)主辦方特別安排了兩場(chǎng)特邀報(bào)告，探討肝病臨床實(shí)踐中值得關(guān)注的問題。我們就報(bào)告主要內(nèi)容，對(duì)北京大學(xué)第一醫(yī)院王貴強(qiáng)教授進(jìn)行了采訪。

    熱點(diǎn)1:HBV陽(yáng)性且ALT正常患者是否應(yīng)接受治療？

    王貴強(qiáng)教授：香港的廖家杰（GeorgeKKLau）教授首先討論了丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常的乙肝病毒（HBV）感染人群是否需要治療的問題。實(shí)際上，這是一個(gè)老生常談的問題，但一直也沒有定論，確實(shí)值得大家關(guān)注。

    首先需要明確的一點(diǎn)是，ALT并不能百分之百反應(yīng)肝炎活動(dòng)度，ALT正常的人群并不意味著沒有炎癥壞死和纖維化進(jìn)展，有患者在接受肝活檢后有明確的炎癥和/或纖維化，需要接受抗病毒治療。

    廖教授首先討論了ALT正常值的定義，與歐美國(guó)家提到的男性<30IU/L,女性<19IU/L的標(biāo)準(zhǔn)相比，亞太地區(qū)還是以40IU/L作為正常值標(biāo)準(zhǔn)更為合適。關(guān)于正常值范圍，目前我國(guó)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)給出的結(jié)果是<40IU/L,尚需進(jìn)一步研究明確。此外，對(duì)于個(gè)體而言，自身的ALT動(dòng)態(tài)變化對(duì)疾病進(jìn)展的判斷更有價(jià)值，例如12IU/L和38IU/L都屬正常范圍，但實(shí)際意義卻不同。

    廖教授對(duì)持續(xù)ALT正常（PNALT）的定義進(jìn)行了解讀，即在固定的間隔時(shí)間（至少2個(gè)月）中3次檢查均在檢測(cè)下限。

    此次APASL公布的慢性乙肝亞太指南中將原來的“非活動(dòng)攜帶者”修改為“低**慢性HBV感染（LRCHB）”,廖教授對(duì)此進(jìn)行了介紹，其定義為：乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性、乙肝e抗原（HBeAg）陰性和乙肝e抗體（抗HBe）陽(yáng)性，HBV DNA<2000IU/L,持續(xù)ALT正常，肝組織學(xué)無或輕度炎癥。

    如何對(duì)待低**慢性HBV感染者？亞太指南不建議進(jìn)行抗病毒治療。我國(guó)對(duì)這類患者的定義是HBV DNA<200IU/L（1000copies/ml），與亞太指南不同。由于低**HBsAg攜帶和HBeAg陰性慢性乙肝的鑒別比較困難，因此臨床醫(yī)生不能大意。實(shí)際上，HBeAg陰性的慢性乙肝人群其ALT常常不是大幅度增高，而是低水平的，所以此類患者需要更加重視ALT監(jiān)測(cè)和肝組織病理檢查，或進(jìn)行無創(chuàng)性肝纖維化檢查。廖教授認(rèn)為，HBV DNA的持續(xù)ALT正?；颊?，在臨床實(shí)踐中只需定期檢查，不需要治療。

    我個(gè)人認(rèn)為，這類人群應(yīng)該做肝活檢或其他無創(chuàng)性肝纖維化診斷，結(jié)合起來決定是否需要治療。我國(guó)慢性乙肝防止指南也提到，對(duì)于40歲以上、有家族史，病毒載量和轉(zhuǎn)氨酶未達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，也應(yīng)該抗病毒治療；此外，40歲以上、ALT正常者也應(yīng)行肝活檢以明確是否需要治療。

    熱點(diǎn)2:是否應(yīng)對(duì)無癥狀的輕度自身免疫性肝炎（AIH）患者實(shí)施治療？

    王貴強(qiáng)教授：新加坡李教授（Guan-Huei Lee）的報(bào)告包括以下幾部分內(nèi)容。首先，健康志愿者中抗核抗體（ANA）≥1:40者比較常見，國(guó)外報(bào)告為30%左右，國(guó)內(nèi)報(bào)告約為6.7%.但是單純ANA陽(yáng)性不能診斷自身免疫性肝病，一定要結(jié)合肝損害情況，或有病理改變等佐證支持。

    其次，該報(bào)告重點(diǎn)討論了AIH患者的治療適應(yīng)癥選擇，即ALT正常的AIH患者是否需要接受治療。對(duì)于這個(gè)話題確實(shí)存在爭(zhēng)議。在美國(guó)等國(guó)際相關(guān)指南中，AIH治療適應(yīng)癥包括絕對(duì)適應(yīng)癥和相對(duì)適應(yīng)癥。絕對(duì)適應(yīng)癥是ALT升高>5×正常值上限（ULN），免疫球蛋白（Ig）***平升高>2×ULN,組織學(xué)有小葉融合肝炎或嚴(yán)重橋接樣壞死病變等。而AIH的相對(duì)適應(yīng)癥是否需要治療，目前沒有定論。換句話說，ANA正常的AIH患者實(shí)際不是相對(duì)適應(yīng)癥人群，明確診斷AIH但ALT正常的人群是否接受治療尚無定論。

    Lee教授重點(diǎn)討論了無癥狀輕度AIH患者的轉(zhuǎn)歸和治療策略。一些數(shù)據(jù)顯示，該類人群的整體預(yù)后還不錯(cuò)。但亦有研究顯示，這類患者隨訪15年后發(fā)展至肝硬化的比例高達(dá)46%,隨訪10年的病死率為10%,提示所謂的無癥狀輕度AIH并非良性過程。我個(gè)人認(rèn)為，明確診斷AIH且ALT輕度增高屬于相對(duì)適應(yīng)癥，是需要接受治療的。此外，肝病患者普遍自我感覺正常，癥狀不能作為治療的指標(biāo)。ALT正常的人群需要密切觀察，若其球蛋白和ANA水平很高，建議進(jìn)行肝穿以明確患者是否有炎癥壞死和肝纖維化。

    從臨床實(shí)踐來講，AIH患者還是需要積極干預(yù)的，并通過肝穿組織學(xué)來決定是否需要治療。這是由于免疫介導(dǎo)的疾病病情變化不是呈持續(xù)進(jìn)展，而是呈階段性變化，如果不積極干預(yù)，患者可能突然進(jìn)展至較嚴(yán)重階段，甚至是肝衰竭。

    另外，AIH患者對(duì)激素治療應(yīng)答非常好，我們的經(jīng)驗(yàn)是**30mg非常安全，因此不要因過多顧慮激素副作用而影響治療決策。

    Lee教授的報(bào)告結(jié)論認(rèn)為，無癥狀A(yù)IH患者還是應(yīng)該治療的。在治療決策中肝活檢病理學(xué)檢查非常重要，有條件的話要積極開展，無創(chuàng)肝纖維化診斷也是很重要的治療參考。

    對(duì)于治療終點(diǎn)問題，Lee教授指出，在停止治療前進(jìn)行肝組織學(xué)檢查是決定是否停藥的唯一指標(biāo)。我個(gè)人同意他的觀點(diǎn)。由于AIH的停藥復(fù)發(fā)率高，需要足夠長(zhǎng)的療程，對(duì)于有肝硬化的AIH患者，建議小劑量**長(zhǎng)期治療。