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    作者：Rick A Nishimura（梅奧臨床醫(yī)學(xué)院心血管疾病和醫(yī)學(xué)教授）

    對(duì)由于原發(fā)性瓣膜異常造成無癥狀性嚴(yán)重二尖瓣返流患者的管理很難，并且尚存在爭(zhēng)議。對(duì)無癥狀的心臟瓣膜病患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，權(quán)衡干預(yù)措施風(fēng)險(xiǎn)和觀察等待風(fēng)險(xiǎn)是非常重要的。眾所周知，二尖瓣返流引起的長(zhǎng)期容量超負(fù)荷最終會(huì)導(dǎo)致左心室擴(kuò)張和左室收縮功能障礙，從而帶來較差的預(yù)后。然而，以往干預(yù)措施（包括二尖瓣置換）的手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5%-10%,并且還有可能存在二尖瓣修復(fù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。考慮到二尖瓣置換的風(fēng)險(xiǎn)，過去的手術(shù)指征為：（1）有臨床癥狀；（2）嚴(yán)重的左心室收縮功能障礙。左心室收縮功能障礙定義為射血分?jǐn)?shù)<60%或收縮末期左心室直徑>40 mm.

    即使是無臨床癥狀或射血分?jǐn)?shù)下降，二尖瓣返流的患者也會(huì)出現(xiàn)左心室舒張功能異常。這是由于返流病變使左心室負(fù)荷出現(xiàn)異常，因而當(dāng)收縮程度一定時(shí)，收縮末期直徑更小（射血分?jǐn)?shù)更高）。因此，有一部分接受手術(shù)的二尖瓣返流患者術(shù)前射血分?jǐn)?shù)是完全正常的，但術(shù)后射血分?jǐn)?shù)明顯下降，這與長(zhǎng)期不良預(yù)后相關(guān)。

    很多因素改變了無癥狀性嚴(yán)重二尖瓣返流的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。第一個(gè)是對(duì)這種疾病自然病史的認(rèn)識(shí)。

    第一個(gè)因素是了解這種疾病的自然史。連枷狀瓣葉引起的嚴(yán)重二尖瓣返流預(yù)后較差，有90%的患者會(huì)發(fā)展為心衰，需要進(jìn)行二尖瓣置換，或在10年內(nèi)死亡。

    其次，現(xiàn)在先進(jìn)的多普勒超聲心動(dòng)圖可以定量測(cè)定二尖瓣返流嚴(yán)重程度。通過彩色多普勒近端等速表面積可以測(cè)定有效瓣口面積（ERO）和返流量。二尖瓣返流患者的預(yù)后與ERO直接相關(guān)，ERO>40 mm2者預(yù)后較差。

    最后，原發(fā)性二尖瓣返流患者的手術(shù)治療有明顯改善。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，二尖瓣修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)<1%,手術(shù)成功率>95%,并且長(zhǎng)期獲益較好。

    基于上述信息，“2014ACC/AHA心臟瓣膜病患者管理指南”降低了無癥狀嚴(yán)重二尖瓣返流患者的手術(shù)適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在只要手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低至1%以下，并且二尖瓣修復(fù)成功率在90%以上，我就會(huì)推薦這類患者進(jìn)行手術(shù)治療。這一決定要求：（1）從解剖學(xué)的角度，瓣膜是可以修復(fù)的（環(huán)或瓣無鈣化）；（2）確實(shí)存在明顯的二尖瓣返流（ERO>40 mm2）。決定給無癥狀的患者實(shí)施手術(shù)時(shí)需要綜合考慮這些因素，以避免任何的“過度治療”.因而，需要根據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的檢查。對(duì)無癥狀嚴(yán)重二尖瓣返流患者實(shí)施手術(shù)可以早期預(yù)防長(zhǎng)期容量負(fù)荷過大造成的不可逆性心肌功能障礙，并且改善患者的整體護(hù)理。

    編譯自：MY APPROACH to Asymptomatic Mitral Regurgitation. Practiceupdate.