《本經(jīng)》謂柴胡“味苦,平,主心腹,去腸胃中積氣、飲食積聚,寒熱邪氣,推陳出新”。在《傷寒雜病論》中,組成含柴胡的經(jīng)方共9個,而且至今仍是臨床常用方,其中最著名的有大、小柴胡湯,四逆散,鱉甲煎丸,柴胡加龍牡湯等。柴胡主治往來寒熱而胸脅苦滿等癥,其適應(yīng)范圍是比較寬的。然而它所適用的病機(jī)是什么,其藥效發(fā)揮的原理何在,臨床上應(yīng)如和正確地使用等,鄒潤安先生都為我們作了深刻的論述。
柴胡適用的病機(jī)
清初名醫(yī)劉潛江《本經(jīng)疏證》認(rèn)為,柴胡以升陽為用,“蓋柴胡非徒暢陽,實(shí)能舉陰,非徒能暢郁陽以化滯陰,并能俾陽唱陰隨……六氣因郁而升降之機(jī)阻者”,皆可用之以轉(zhuǎn)其樞。
鄒潤安由此而認(rèn)為,“則柴胡之用,必陰氣不紓,致陽氣不達(dá)者,乃為恰對。若陰氣已虛者,陽方無依而欲越,更用升陽,是速其斃耳,可乎!故凡元?dú)庀旅摚摶鹕涎准瓣幪摪l(fā)熱,不因血凝氣阻為寒熱者,近此,正如砒鴆矣。”這段話很關(guān)鍵,它指明了柴胡所適用的病機(jī)以及誤用所帶來的危害。王孟英在《重慶堂隨筆》的批語中對鄒氏此說作了充分的肯定,并列舉了自己親聞的一個由于肝陰素虧而失明,后又誤用柴胡致兩脅脹痛,且?guī)p頂發(fā)熱如火的實(shí)例。張錫純亦在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載過一患者因肝陰素虧更用柴胡、枳實(shí),致全身顫抖不止、怔忡煩亂而病危。此外,如張景岳、徐靈胎、葉天士等醫(yī)家也大多持此類似的觀點(diǎn)。
現(xiàn)在,雖然有的《中藥學(xué)》教材也明確柴胡“真陰虧損,陰虛火旺者宜慎用”,但也有人對“柴胡劫肝陰”一說持保留態(tài)度,認(rèn)為自己用柴胡尚未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。不過筆者認(rèn)為,鄒氏關(guān)于陰虛陽越忌用柴胡的告誡還是有道理的。
柴胡能通上焦
柴胡能通上焦,這從仲景描寫小柴胡湯之效“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”一段話中可得見。
鄒潤安對此解釋說:“上焦不通則氣阻,氣阻則飲停,飲停則生火,火炎則嘔吐。半夏、生姜能止吐蠲飲,然不能徹?zé)幔稽S芩能徹?zé)?,然不能通上焦;能通上焦者,其惟柴胡乎?rdquo;他認(rèn)為,小柴胡之主證往來寒熱也是由于上焦不通所致,“蓋惟痰凝氣滯,升降之機(jī)始阻。當(dāng)升不升,則陽怫怒為熱,當(dāng)降不降,則陰鴟張為寒。”在此用柴胡,正是拔樹尋根之治。
小柴胡證也有不往來寒熱的。由于傷寒中風(fēng)多見嘔逆或干嘔,只要無麻黃、桂枝證,但見喜嘔一證,則雖發(fā)熱者,便可用柴胡湯。還有一類既不往來寒熱,也不嘔,但是如果有心下滿、脅下滿、胸脅滿、脅下硬滿,心下支結(jié)、心下急郁郁微煩等癥狀者,皆屬于上焦不通,也可用小柴胡湯。故柴胡實(shí)為通利之藥,《本經(jīng)》謂其“推陳致新”,誠非虛語。
“旋其中樞”用柴胡
非上焦不通而用柴胡,是由于中樞不旋而升降失常者。其證或見“陽脈澀,陰脈弦,腹中急痛”(即少陽兼里虛寒證,見《傷寒論》第100條);或見“少陰病,四逆,或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重”(即四逆散證)。出現(xiàn)這些癥狀,也是由于陰陽升降之機(jī)失常所致。鄒氏說:“‘咳’、‘悸’、‘小便不利’,不降也;‘腹中痛’、‘泄利下重’,不升也。病同一源,或?yàn)椴簧?,或?yàn)椴唤担嗫梢娖渲袠胁恍?。旋其中樞,舍柴胡其誰與歸?”
再以治瘧母及癥瘕的鱉甲煎丸為例,鄒氏說:“夫鱉甲煎丸其意在攻堅,堅去而樞機(jī)不轉(zhuǎn),則病邪與氣血相溷,必復(fù)結(jié)于他所為患。因此在本方中不僅用柴胡,且量稍重(六分),得君藥(鱉甲十二分)十分之五。這個比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于它在薯蕷丸(其意在補(bǔ)虛)中的比例(即六分之一)。故鄒氏說”欲攻堅者,轉(zhuǎn)樞機(jī)為要“,這就為我們治療癥瘕一類疾患提供了有益的參考。
柴胡非治勞之藥
關(guān)于用柴胡治勞,醫(yī)家歷來有爭論。對此持批評和反對態(tài)度的如寇宗奭,他說”茍無實(shí)熱,必不得用“。而李時珍又非議寇氏之論。鄒潤安則引仲景所謂”男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞“之說,認(rèn)為”脈大,陰虛也;極虛,陽虛也。勞有兩途,陰虛、陽虛盡之矣,而可用柴胡耶?“然而,他又自己提出疑問:為何治”虛勞、諸不足、風(fēng)氣百疾“之薯蕷丸用了柴胡?對此,他認(rèn)為寇、李二人所言”多為似勞非勞者誤耳“,并不符合古人之旨,即不是真正意義上的勞證,而是屬于《金匱要略》說的”五臟虛熱“。他引用徐忠可的話說:”曰虛熱,以別于實(shí)邪也,謂五臟之間為虛邪所襲,因致血?dú)鉁粫?,則表里之間虛邪作熱,惟虛邪四時皆有之……柴胡為半表半里和解之品,且能暢發(fā)少陽生生之氣,四時咸用焉。后人逍遙散等方,此其嚆矢也。而謂之勞,則亦失其實(shí)矣。“
鄒潤安在《本經(jīng)序疏要》卷七論虛勞篇中還說:”虛由于自然,勞因于有作。譬諸器物,虛者制造之薄劣,勞者使用之過當(dāng)。仲景論虛勞,凡言勞者必主脈大。云脈浮,脈浮弱而澀,脈虛弱細(xì)微,脈沉小遲,皆不謂勞。則可見勞者脈必大,虛者脈必小。勞者精傷而氣鼓,虛者氣餒而精違。“在這里他對虛與勞作了清楚的鑒別,雖然二者也有共同之處,如都可兼有消渴、吐唾血、腰痛、陰痿、崩中等癥狀,在治法上也比較接近(如補(bǔ)、安、益、養(yǎng)等)。就在此虛勞篇中,他一共列藥65味,無非補(bǔ)精補(bǔ)氣兩端,但其中卻未列柴胡??梢娝J(rèn)為柴胡非治勞之藥,以其并無補(bǔ)益五臟之效也。
總之,鄒潤安認(rèn)為,”柴胡之為物,其用在陽為陰蠱“,故柴胡主疏,能通上焦及旋其中樞,升陽,開氣分之結(jié),凡痰凝氣滯、升降之機(jī)受阻及有癥堅者多用之。惟陽乘陰位,陰逼陽浮者忌之,否則禍患之來捷于桴鼓。
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