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新生兒臍帶出血導(dǎo)致失血性休克是一種臨床上非常罕見的病例，新生兒失血性休克在圍生期的病死率極高，由于新生兒自身的生理特點(diǎn)，其癥狀多不典型，易被臨床醫(yī)生所忽略，從而延誤其最佳治療時機(jī)而進(jìn)入難治性休克，病死率可達(dá)100％[1]，我科收治了1例新生兒臍帶出血致失血性休克，發(fā)生DIC合并多臟器功能損害的患兒。現(xiàn)將救治體會分享給大家。

一、臨床資料  

患兒，女，3.5小時，因“生后皮膚蒼白2.5小時”入院?；純合档?胎第2產(chǎn)，胎齡38周+6天，因其母“疤痕子宮”剖宮產(chǎn)娩出，出生體重4.05kg，臍帶粗，華通氏膠水腫。回病房約1小時突然發(fā)現(xiàn)患兒皮膚蒼白，呼吸微弱，當(dāng)?shù)禺a(chǎn)科檢查后發(fā)現(xiàn)患兒臍部大量滲血（約200ml），心律降至50-60次/分，急予氣管插管、胸外心臟按壓、持續(xù)正壓給氧等搶救措施，腎上腺素0.3ml氣管內(nèi)應(yīng)用，氨茶堿8mg靜推，血漿30ml靜滴，生理鹽水30ml靜滴等治療后，心律逐漸升至100次/分，臍帶重新縫扎處理后轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。入院時查體：T不升，P143次/分，R60次/分，血壓55/23mmHg。發(fā)育正常，反應(yīng)差，呼吸促，面色及皮膚蒼白，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音鈍，律齊，無雜音。腹軟，臍帶粗，華通氏膠水腫，臍窩可見血跡，四肢涼，毛細(xì)血管再充盈時間4s，四肢肌張力減弱。血常規(guī)：白細(xì)胞31.84*10^9/L，紅細(xì)胞1.64*10^12/L，血紅蛋白55g/L，紅細(xì)胞壓積19.4%，平均紅細(xì)胞體積118.3fL，平均血紅蛋白含量33.5pg，平均血紅蛋白濃度284g/L，血小板100*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比47.5%， C反應(yīng)蛋白0.5mg/L。血型:O RH:+ 。血?dú)夥治觯簆H 7.16，PCO2 27mmHg，PO2 100mmHg，Glu2.8mmol/l，Lac14.0 mmol/l，Hct18%，HCO3- 9.6 mmol/l，BE(B) -17.5mmol/l， FiO2 25.0 %。 

二、診治經(jīng)過   

入院后立即予以吸氧，生理鹽水、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞擴(kuò)容，維生素K1，多巴胺、多巴酚丁胺改善循環(huán)，抗生素防止感染等處理，入院后約10小時患兒抽血后出現(xiàn)止血困難，廣泛皮膚、皮下出血，并先后出現(xiàn)肺、消化道、泌尿道等出血，水腫，少尿。急查血常規(guī)：白細(xì)胞29.82*10^9/L，紅細(xì)胞2.76*10^12/L，血紅蛋白88g/L，血小板24*10^9/L， PT15.77%，PT-IN 3.56 ，PT-sec 40.46秒，APTT 94.78秒，F(xiàn)IB <0.70g/L，TT 29.47秒，D-DI D 68.00μg/ml，存在彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），補(bǔ)充血漿、血小板等凝血因子，皮下注射低分子肝素抗凝治療，輸注白蛋白，利尿，呼吸機(jī)輔助呼吸等處理，休克很快糾正，第四天尿量增加。但患兒凝血功能障礙進(jìn)行性加重，經(jīng)過6天治療逐漸糾正。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶369U/L，谷草轉(zhuǎn)氨2305U/L，總膽紅素97.6umol/L，直接膽紅素23.3umol/L，白蛋白24.1 g/L，腎功能：肌酐330umol/L，尿素氮16.9mmol/L，心肌酶：肌酸激酶5540U/L，肌酸激酶同工酶104U/L，乳酸脫氫酶13940U/L，提示存在多臟器功能損害，輔以保護(hù)臟器功能等藥物綜合治療后痊愈出院。

三、討論       

臍帶是胎兒與母體聯(lián)系的紐帶，是供胎兒和母親氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供給及代謝產(chǎn)物排出的必經(jīng)之路。足月胎兒臍帶平均長約50cm，直徑約1.5-2.0cm，，而水腫臍帶的橫斷面為2. 5 ~5. 0 cm[2]。臍帶中央有一臍靜脈，其管腔較大，管壁較薄，兩旁有兩條管腔較小，管壁較厚的臍動脈。臍帶基質(zhì)來自胚外中胚層，其中內(nèi)含大量水分的膠質(zhì)樣的胚胎結(jié)締組織叫華通氏膠[3]，有保護(hù)臍血管不受壓迫的作用。胎兒臍帶水腫的原因目前尚無權(quán)威數(shù)據(jù)報道，也無有效方式預(yù)防孕婦宮內(nèi)胎兒臍帶的水腫。但是超聲診斷臍帶水腫準(zhǔn)確率高，可靠性強(qiáng)，是產(chǎn)科必要的、必不可少的檢查手段[4]，產(chǎn)科對早期發(fā)現(xiàn)的水腫臍帶予以重視并在出生后正確的處理水腫臍帶，結(jié)扎臍帶后嚴(yán)格交接新生兒，嚴(yán)密觀察，可以杜絕由此產(chǎn)生的失血性貧血甚至休克。本例患兒為巨大兒，出生體重4050g，其臍帶水腫，明顯增粗，是造成患兒斷臍后臍帶殘端出血的客觀原因，出生后第1次結(jié)扎臍帶時，未見臍帶出血，生后2.5h發(fā)現(xiàn)臍帶大量出血，重新結(jié)扎臍帶，未發(fā)現(xiàn)有臍帶血管瘤、迷走血管等易致臍出血的異常表現(xiàn)，可能由于該患兒臍帶過粗，常規(guī)結(jié)扎后，隨著臍帶結(jié)締組織內(nèi)水分散失，臍帶干縮，結(jié)扎線松動，導(dǎo)致臍帶出血，且由于新生兒包裹嚴(yán)密，臍帶出血不能早期發(fā)現(xiàn)，很快發(fā)展為失血性休克。此病例提醒我們，對異常增粗水腫的臍帶進(jìn)行結(jié)扎時，可使用多條粗絲線擰成麻花狀進(jìn)行結(jié)扎，并確保扎緊，斷臍時殘端不能太短，必要時可加用血管鉗鉗夾臍帶法。       

新生兒失血性貧血可發(fā)生在出生前、出生時或生后3個不同時期。其臨床表現(xiàn)因失血的急緩及失血量而異，嚴(yán)重的急性失血可導(dǎo)致休克[5]。失血性休克是新生兒出血性疾病中的一組臨床危急綜合征，在新生兒發(fā)病率極低，當(dāng)失血量20％以上時，則出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，不及時處理常危及生命。失血性休克可致心輸出量減少，有效循環(huán)血量降低及微循環(huán)障礙，細(xì)胞不能充分利用氧，從而發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的損害，最終導(dǎo)致臟器功能不全。由于開始時新生兒代償能力尚佳，早期癥狀不典型，易被臨床醫(yī)生所忽略。而且這種代償?shù)臅r間很短，因此早期診斷和及時治療對維持生命、改善預(yù)后有重要意義；反之則迅速導(dǎo)致多臟器功能不全；從休克早期進(jìn)入難治性休克期，最后進(jìn)入難治性休克期的不可逆期而死亡。新生兒失血性休克的治療，除嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、尿量、皮膚顏色、保暖、供氧，保持呼吸道通暢及必要的對癥處理外，應(yīng)立即輸血擴(kuò)容，糾正酸中毒。本例患兒在生后臍帶大出血（失血量約60%以上）造成急性失血性休克未能及時發(fā)現(xiàn)，在休克早期未能進(jìn)行及時有效治療，致使多臟器功能受損害，凝血機(jī)制障礙，發(fā)生急性DIC，經(jīng)過積極救治最終痊愈，為臨床診療積累了寶貴的經(jīng)驗，臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解此病的臨床癥狀，抓住救治時機(jī)，及時進(jìn)行診斷和治療，來挽救患兒生命。

參考文獻(xiàn)：

[1]李燕, 魏秀清, 秦雨春. 新生兒失血性休克10例分析[J], 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 8(6): 637.

[2]陳紅. 暴露臍根部斷臍對新生兒臍帶水腫護(hù)理效果的影響[J], 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2010, 11(10): 99-100. 

[3]樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 29-34. 

[4]林瓊. 超聲診斷胎兒臍帶水腫的臨床意義[J]. 醫(yī)藥前沿, 2011, 1(20): 105-106.

[5]邵肖梅, 葉鴻瑁, 丘小汕. 實(shí)用新生兒學(xué)[M]. 第4版, 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 598-602.