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    【摘要】美國胃腸病學(xué)會（ACG）最近發(fā)布了《肝臟局灶性病變診斷和管理指南》。由于影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，無癥狀的肝臟局灶性病變（FLLs）病例顯著增多，其中除了惡性腫瘤，還包括許多良性的囊性或?qū)嵭阅[瘤，如何鑒別FLLs的性質(zhì)仍是臨床醫(yī)生所面臨的問題，一些良性的FLLs具有惡性化傾向，在臨床評估和管理上應(yīng)區(qū)別對待。該指南以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，使用GRADE系統(tǒng)對推薦和證據(jù)分級，對FLLs提出了適合臨床的診斷路徑及管理策略。

    資訊詳情：2014 ACG:肝臟局灶性病變診斷和治療指南更新要點(diǎn)（圖表）隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟局灶性病變（FLLs）已成為臨床醫(yī)生最常面臨的問題之一。雖然大多數(shù)FLLs為良性病變，但是準(zhǔn)確地判斷性狀仍存在困難。一些良性病變例如肝細(xì)胞腺瘤和膽管囊腺瘤，具有惡性化傾向。因此，針對FLLs的診斷和管理益顯重要。美國胃腸病學(xué)會以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，使用GRADE系統(tǒng)對推薦和證據(jù)分級對FLLs給出了適于臨床的診斷和管理指南，于2014-08-19在線發(fā)表于AmericanJournalofGastroenterology.

    我國是肝病大國，但目前尚沒有統(tǒng)一完善的有關(guān)FLLs的診治指南，各地甚至是各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往根據(jù)自己的經(jīng)驗對FLLs進(jìn)行處理，水平參差不齊。為與國際接軌，提高我國FLLs的診治水平，特介紹并解讀該指南，以供大家參考。

    1、GRADE推薦級別及證據(jù)質(zhì)量

    1.1 推薦級別 強(qiáng)：明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利。弱：干預(yù)措施利弊不確定。

    1.2 證據(jù)質(zhì)量（1）高：進(jìn)一步研究非常不可能改變我們對效應(yīng)估計值的確信程度。（2）中：進(jìn)一步研究有可能對我們對效應(yīng)估計值的確信程度造成重要影響，并可能改變該估計值。（3）低：進(jìn)一步研究很有可能對我們對效應(yīng)估計值的確信程度造成重要影響，并很可能改變該估計值。（4）極低：任何效應(yīng)估計值都是非常不確定的。

    2、肝臟病灶的診斷

    準(zhǔn)確的FLLs評估需要完整的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和病理檢查。影像學(xué)檢查是FLLs診斷中最重要的環(huán)節(jié)，雖然B超檢查安全且費(fèi)用低廉，但指南仍強(qiáng)調(diào)CT和MRI檢查的重要性，完善的CT或MRI不僅能給臨床醫(yī)生提供肝臟病灶的性狀、位置、解剖關(guān)系，而且對于惡性病灶可以提供腫瘤的分期。對于影像學(xué)檢查不能明確的病人，可以酌情考慮行肝活檢，相對于細(xì)針穿刺，芯針穿刺活檢獲取組織量大，便于進(jìn)一步分析組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征。

   

    表1 FLLs的診斷管理路徑

    3、惡性肝臟病灶

    3.1 肝細(xì)胞癌  肝細(xì)胞癌的總體5年存活率<15%,但早期確診對預(yù)后有利。乙型、丙型肝炎病毒感染是肝細(xì)胞癌的主要誘因，而肝硬化則為肝細(xì)胞癌發(fā)生的最危險因素。在肝硬化病人中，酗酒、吸煙、肥胖、糖尿病、老年及男性病人的肝細(xì)胞癌發(fā)病率更高。

    指南推薦：（1）對于肝硬化病人，如果B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶直徑>1cm,應(yīng)選擇三維CT或者M(jìn)RI檢查（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）慢性肝病特別是肝硬化病人發(fā)現(xiàn)FLL,除非有明確的證據(jù)排除，應(yīng)高度懷疑肝細(xì)胞癌（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）如果CT或MRI的表現(xiàn)典型：實性的FLL,造影劑在動脈期增強(qiáng)，在延遲的靜脈期排空，可以做出肝細(xì)胞癌的診斷（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）如果肝硬化病人出現(xiàn)FLL,而沒有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，則應(yīng)行肝活檢明確診斷（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

    由于肝硬化結(jié)節(jié)的干擾，使用特殊造影技術(shù)的CT或MRI在診斷上更有優(yōu)勢，對于B超懷疑或者甲胎蛋白升高而B超未發(fā)現(xiàn)病灶的病人應(yīng)行CT或MRI檢查。至于選擇CT還是MRI,雖然多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為MRI稍強(qiáng)，但這些文獻(xiàn)往往存在統(tǒng)計偏移的局限，因此，選擇CT還是MRI應(yīng)根據(jù)治療團(tuán)隊的經(jīng)驗決定。如果CT或MRI不能確診，可以行肝活檢，但是肝活檢有出血和腫瘤播散的風(fēng)險，施行前應(yīng)權(quán)衡利弊。使用同軸穿刺針能夠減少腫瘤播散的風(fēng)險。肝細(xì)胞癌的治療不在該指南討論范疇，一般認(rèn)為肝切除、肝移植、射頻消融為肝細(xì)胞癌的根治性治療，而肝動脈栓塞（TACE）、射頻栓塞及系統(tǒng)化療為非根治性的。

    3.2 膽管癌  膽管癌（該指南僅指肝內(nèi)膽管癌）做出診斷時多數(shù)已為進(jìn)展期，所以5年存活率<10%.膽管癌的誘因不明確，原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）可能為誘因之一，PSC病人出現(xiàn)FLL,應(yīng)高度懷疑膽管癌可能，但是現(xiàn)有證據(jù)并不支持在PSC病人中進(jìn)行膽管癌篩查。另外，煙酒、高齡（>65歲）、肝吸蟲、Caroli病、膽管囊腫、膽管腺瘤、肝內(nèi)膽石、化學(xué)藥品（如氯乙烯）均可能為膽管癌發(fā)生的危險因素。

    指南推薦：（1）如果在臨床上或超聲診斷懷疑膽管癌，則應(yīng)進(jìn)CT或MRI檢查（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）若病人不宜手術(shù)，也應(yīng)行肝活檢以明確膽管癌的診斷（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

    肝內(nèi)膽管癌的癥狀不典型，且沒有很特異性的實驗室檢測，因此，CT或MRI檢查對診斷很重要。PET對肝內(nèi)膽管癌的敏感度為18%（浸潤型）——80%（團(tuán)塊型），但不是常規(guī)檢查。CA19-9對肝內(nèi)膽管癌的敏感度達(dá)62%,特異度63%.如果考慮手術(shù)治療，則沒有必要冒腫瘤播散的風(fēng)險行肝活檢，不考慮手術(shù)治療的病人則應(yīng)行肝活檢以便治療方案制定。膽管癌的手術(shù)切除率低，因預(yù)后不佳也不宜行肝移植手術(shù)。對于不能手術(shù)的病人，吉西他濱結(jié)合卡鉑化療是標(biāo)準(zhǔn)方案。

    4、良性肝臟病灶

    4.1 肝細(xì)胞腺瘤  肝細(xì)胞腺瘤罕見，發(fā)生率約0.007%——0.012%,其發(fā)生與激素水平異常存在因果關(guān)系，女性病人服用口服避孕藥（OCP）后肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率明顯升高（約30倍），而停服后，病灶可能會相應(yīng)縮小。除了OCP,合成的雄激素也可能導(dǎo)致肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生。不管男性還是女性如果體內(nèi)內(nèi)源性雄激素或雌激素水平過高也有發(fā)生肝細(xì)胞腺瘤的風(fēng)險。糖原儲積病Ia和III型病人易患肝細(xì)胞腺瘤，另外肥胖及代謝疾病如糖尿病、胰島素抵抗、高血壓和高脂血癥也為肝細(xì)胞腺瘤的易患因素。盡管由于OCP及代謝障礙因素共同影響，女性病人的肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)高于男性，但男性病人由肝細(xì)胞腺瘤惡化為肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生率卻10倍于女性。

    指南推薦：（1）肝細(xì)胞腺瘤病人應(yīng)避免使用口服避孕藥、含激素的宮內(nèi)節(jié)育器或者合成激素（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）如果影像學(xué)檢查不能明確診斷而肝活檢可以確立治療方案，則應(yīng)該進(jìn)行肝活檢（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）肝腺瘤直徑<5cm,妊娠并非必須禁止的，而應(yīng)采取個性化方案（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）肝腺瘤直徑≥5cm因有破裂或惡變的風(fēng)險，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)或非手術(shù)的干預(yù)（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（5）懷疑肝腺瘤的病人如果不進(jìn)行治療則應(yīng)該進(jìn)行每6——12個月間隔的CT或MRI的隨訪，隨訪的間隔時間取決于病灶的生長速度和穩(wěn)定性（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

    臨床上肝腺瘤還有兩個特殊的類型，包括肝腺瘤病，是指肝臟含有多個與肝腺瘤相似的病灶（3——10個），臨床處理也與肝腺瘤相同。另外，毛細(xì)血管擴(kuò)張型肝細(xì)胞腺瘤目前被歸為炎性肝細(xì)胞腺瘤，其因高出血發(fā)生率及惡性傾向，一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)處理。多數(shù)肝腺瘤是有伴有癥狀的，僅15%——25%的肝腺瘤為偶然發(fā)現(xiàn)。MRI不僅能確診肝腺瘤，而且能對其分型，可避免肝活檢，使用特殊造影劑如軋貝葡銨及軋塞酸二鈉可以增強(qiáng)MRI效果。肝活檢僅應(yīng)在影像學(xué)無法確診時使用。肝腺瘤因為有出血和惡變的風(fēng)險，所以對其處理應(yīng)較其他FLL積極。如果病灶直徑>5cm,出血及惡變的概率增大，應(yīng)考慮行肝切除手術(shù)，不宜手術(shù)者可以行栓塞治療。β-catenin亞型的肝腺瘤因惡變率高達(dá)5%——10%,應(yīng)盡早考慮切除。直徑<5cm的肝腺瘤可以行保守治療，但有些肝腺瘤即使停用OCP或合成激素仍然繼續(xù)長大，甚至病灶縮小了仍然會發(fā)生癌變，因此，應(yīng)該在2年內(nèi)每6個月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，以后則根據(jù)病灶的穩(wěn)定性及生長速度每年進(jìn)行檢查。

    4.2 血管瘤  血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，雖然在女性更常見，但其發(fā)生與妊娠及OCP并無直接因果聯(lián)系。

    指南推薦：（1）CT或MRI能夠明確血管瘤的診斷（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）影像學(xué)已明確診斷的病人應(yīng)避免進(jìn)行肝穿刺活檢（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）血管瘤病人無需避免妊娠及停用口服避孕藥和合成激素（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）無癥狀的血管瘤無論大小均可以不處理，如果血管瘤癥狀影響到病人生活質(zhì)量，應(yīng)由有經(jīng)驗的治療團(tuán)隊決定手術(shù)或非手術(shù)的治療方式（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

    肝血管瘤在每個年齡均會發(fā)病，有癥狀的病人僅占11%——14%,多數(shù)癥狀為血管瘤壓迫所致。CT或MRI、超聲造影均可以準(zhǔn)確地診斷出血管瘤，肝活檢因為出血傾向不應(yīng)在血管瘤病人采用，即使影像學(xué)不能明確診斷的小病灶，也應(yīng)該影像學(xué)隨訪而不是行肝活檢。絕大多數(shù)的血管瘤都是沒有癥狀且保持穩(wěn)定的，因此，僅僅血管瘤直徑>10cm,或伴隨明顯壓迫或疼痛癥狀才需要考慮手術(shù)處理。典型的血管瘤也無需進(jìn)行影像學(xué)隨訪。

    4.3 局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）  FNH是位居第二位常見的肝臟占位性病變。

    指南推薦：（1）CT或MRI即能明確診斷，肝活檢不應(yīng)作為診斷常規(guī)（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）FNH病人中，妊娠、口服避孕藥和合成激素藥物并非禁忌證（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）沒有癥狀的FNH無需處理（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）對于繼續(xù)使用OCP的女性FNH病人，應(yīng)該每年進(jìn)行B超檢查，連續(xù)2——3年。而沒有使用OPC的病人，如果FNH的診斷明確，則無需影像學(xué)的隨訪（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

    FNH在影像學(xué)圖片中有典型的“輻輪樣”中央瘢痕，MRI、螺旋CT、超聲造影均可對FNH做出診斷。對于在影像學(xué)上難于區(qū)分的病灶，尤其是FNH與肝細(xì)胞腺瘤難于鑒別時，由于在臨床處理方面完全不同，往往需要行肝活檢以明確診斷。大多數(shù)FNH是沒有癥狀且保持穩(wěn)定的，因此，治療上傾向保守觀察。對于有癥狀的病人，有必要進(jìn)一步評估FNH的診斷。部分肝切除為FNH主要的處理措施，由于創(chuàng)傷更小，栓塞及射頻消融治療近來也越來越被接受。

    4.4 結(jié)節(jié)再生性增生（NRH）  NRH是正常的肝實質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樾〉脑偕Y(jié)節(jié)，在高齡（>80歲）者中發(fā)病率>5.3%,但其發(fā)生與性別無明顯關(guān)系。可能與NRH相關(guān)的因素包括免疫或血液疾病、心肺疾病、藥物或毒物、腫瘤及器官移植等。

    指南推薦：（1）需要行肝活檢明確診斷（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）NRH病人妊娠及口服避孕藥或合成激素并非禁忌證（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）沒有癥狀的NRH無需治療（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）NRH的處理應(yīng)該以潛在的誘發(fā)疾病的診斷、處理為基礎(chǔ)（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

    NRH的病灶往往較小，難以在影像學(xué)與肝硬化結(jié)節(jié)區(qū)分。因此，確診往往需要依賴肝活檢。NRH鏡下有3個組織學(xué)特征可以與肝硬化結(jié)節(jié)區(qū)分：萎縮的肝實質(zhì)分隔的再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)之間缺乏纖維隔膜；中央肝小葉曲線受壓。治療上主要針對其合并的門靜脈高壓的對癥處理，罕見的NRH所致肝功能衰竭則可行肝移植治療。

    5、囊性的肝臟局灶性病變

    絕大多數(shù)的單純性肝囊腫為良性，不會轉(zhuǎn)化成膽管囊腺瘤或膽管囊腺癌。但如果出現(xiàn)多囊（>20個），大囊（>4——5cm），以及囊內(nèi)分隔、鈣化、開窗、多個小腔、不均質(zhì)、子囊或者其他與單純性肝囊腫不符的癥狀，則應(yīng)該進(jìn)一步診斷評估。

    5.1 單純性肝囊腫  單純性肝囊腫通常直徑<1cm,但可大至30cm.女性發(fā)病較男性多，但與口服避孕藥及妊娠并無相關(guān)性。一般無臨床癥狀，如果出現(xiàn)癥狀如上腹痛，劍突下不適，飽脹感或在觀察期內(nèi)發(fā)現(xiàn)囊腫迅速增大則應(yīng)考慮膽管囊腺瘤或囊腺癌的可能。

    指南推薦：（1）如果B超下發(fā)現(xiàn)肝囊腫有分隔、開窗、鈣化、壁不規(guī)則、子囊，應(yīng)進(jìn)一步行CT或MRI檢查（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）沒有癥狀的單純性肝囊腫，可以保守觀察（強(qiáng)烈推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。（3）沒有癥狀的單純性肝囊腫，不推薦進(jìn)行穿刺抽液（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）有癥狀的單純性肝囊腫，若醫(yī)療條件許可，腹腔鏡開窗手術(shù)優(yōu)于穿刺抽液或硬化劑治療（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

    單純性肝囊腫在B超下表現(xiàn)為低回聲、均質(zhì)、充滿液體、邊緣光滑，CT、MRI也顯示為均質(zhì)、光滑、含水病灶，且不能為對比劑增強(qiáng)。單純性肝囊腫不主張穿刺抽液檢查，但是如果檢測，囊液的CA19-9應(yīng)為正常，細(xì)胞學(xué)檢查陰性。

    目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的單純性肝囊腫的最佳治療方案，但比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)包括：偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的肝囊腫無需處理；穿刺抽液因高復(fù)發(fā)率不主張采用；肝囊腫出現(xiàn)臨床癥狀往往是因為出血，感染，破裂或增長過快。開腹肝囊腫開窗術(shù)的成功率>90%;腹腔鏡肝囊腫開窗手術(shù)自1990年開展以來，因為并發(fā)癥少，住院時間短，越來越受到歡迎；而肝囊腫抽液，硬化劑注射方法雖然復(fù)發(fā)率高，但是在不宜手術(shù)的病人可以采用?？傊?種肝囊腫的處理方法均無法得到充分的證據(jù)支持，具體處理應(yīng)根據(jù)治療團(tuán)隊的經(jīng)驗和病人情況決定。

    5.2 膽管囊腺瘤（BC）及囊腺癌（BCA）  BC占肝囊腫的1%——5%,而在直徑>4cm的囊腫中，則比例升至10%.雖然女性發(fā)病率較高，但其與口服避孕藥的關(guān)系并不明確。BC被認(rèn)為是BCA的癌前病變，小的囊腺瘤多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)，但一旦病人出現(xiàn)全身癥狀或者影像學(xué)中出現(xiàn)囊實性病灶伴鈣化，則應(yīng)該考慮BCA的可能。

    指南推薦：（1）因敏感度有限且有播散的危險，當(dāng)懷疑囊腺癌時，不宜行常規(guī)的穿刺抽液檢查（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）影像學(xué)特征提示BC或BCA,如囊內(nèi)分隔、開窗、鈣化或囊壁不規(guī)則，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）可疑BC或BCA,應(yīng)由有經(jīng)驗的外科團(tuán)隊進(jìn)行完整切除（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

    超聲檢查對囊內(nèi)分隔很敏感，如果超聲懷疑應(yīng)進(jìn)一步行CT或MRI檢查了解囊內(nèi)及囊壁情況，懷疑BC或BCA,則應(yīng)將病人轉(zhuǎn)由外科醫(yī)生行手術(shù)切除而不是穿刺活檢。由于BC的高復(fù)發(fā)率，以及術(shù)前難以鑒別是否惡變，完整切除非常重要，應(yīng)由有經(jīng)驗的團(tuán)隊完成。腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的對比缺乏有質(zhì)量的證據(jù)，但有經(jīng)驗的團(tuán)隊施行的腹腔鏡手術(shù)因并發(fā)癥發(fā)生率更低被認(rèn)為可以代替開腹手術(shù)。不能耐受手術(shù)病人應(yīng)反復(fù)影像學(xué)檢查監(jiān)測疾病發(fā)展。

    5.3 多囊肝（PCLD）  PCLD的囊腫與單純性囊腫相似，但是數(shù)量更多（通常>20個），直徑更大。多囊肝女性多見，隨著年齡的增加，囊腫會增大并出現(xiàn)癥狀，妊娠和雌激素也可能會導(dǎo)致囊腫增多增大。多囊肝的癥狀主要為肝腫大及腹部不適，如果囊腫與肝實質(zhì)的比例大約為1∶1,則可能出現(xiàn)破裂、感染、出血、壓迫膽管或消化道等癥狀，極嚴(yán)重的情況會出現(xiàn)門靜脈高壓及肝功能不全。B超、CT、MRI均可對PCLD作出診斷，CT或MRI檢查可以同時評估有無合并存在的腎囊腫。

    指南推薦：（1）不建議使用常規(guī)的藥物治療，包括雷帕霉素靶向抑制劑或生長抑素類藥物（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）可以根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和肝功能而采用穿刺抽液、開窗或切除主要的囊腫（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）對難治的病人可考慮肝移植或聯(lián)合腎移植（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

    PCLD的治療應(yīng)以盡量減輕肝臟負(fù)荷，盡可能安全地減少囊腫數(shù)量為原則。雖然最近有報道使用雷帕霉素靶向抑制劑和生長抑素類藥物治療多囊肝，但由于長期療效、安全性、合適的劑量和療程均不確定，所以并不推薦使用。比較穿刺抽液、開窗、手術(shù)切除、肝移植等治療方法，包括是否應(yīng)該使用腹腔鏡手術(shù)，均缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。因此，治療上應(yīng)根據(jù)治療組的條件使用最微創(chuàng)的方法達(dá)到最佳的治療效果，提高病人的生活質(zhì)量。

    5.4 包蟲病  包蟲病在牧區(qū)常見。人類作為細(xì)粒棘球絳蟲的中間宿主，當(dāng)食用了絳蟲蟲卵污染的食物或者受感染的動物肉和臟器就會患上包蟲病。蟲卵經(jīng)過小腸進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)肝臟，3——4周后形成外面是胚芽內(nèi)里充滿液體的成熟囊泡，囊泡內(nèi)不斷產(chǎn)生液體導(dǎo)致的高壓可能會因創(chuàng)傷或手術(shù)操作而引起囊泡破裂。直徑<5cm的囊泡一般無癥狀，大的囊泡會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)或者腹痛，囊泡破裂會誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，導(dǎo)致腹水、腹膜炎乃至休克。偶有囊泡侵犯膽管會引起黃疸和膽管炎。

    指南推薦：（1）MRI可同時判斷膽管樹和囊內(nèi)容物情況，較CT更有優(yōu)勢（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）可以進(jìn)行手術(shù)或穿刺治療的病人不建議使用驅(qū)蟲藥物的單一治療（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于已經(jīng)進(jìn)行穿刺或手術(shù)治療的病人以及發(fā)生囊泡向腹腔內(nèi)或膽管內(nèi)破裂的病人可以輔以驅(qū)蟲藥物治療（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的活動期病人可以進(jìn)行穿刺治療（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（5）復(fù)雜的包蟲病如多囊泡病灶、子囊、瘺道、破裂、出血或繼發(fā)感染的病人可以依治療組經(jīng)驗行開腹或腔鏡手術(shù)（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

    小的包蟲囊泡在B超下與單純性肝囊腫類似，隨著疾病的進(jìn)展，囊壁增厚，通常伴鈣化，并且在主囊周圍出現(xiàn)子囊。CT或MRI在診斷上能提供更準(zhǔn)確地信息，相對而言，MRI能更好的判斷膽管及囊內(nèi)容物情況。包蟲病的治療取決于病灶的大小、部位、癥狀及治療組的經(jīng)驗，對于無癥狀、無發(fā)展、鈣化的囊泡可以觀察。除非病人不適宜手術(shù)或穿刺治療，或有多器官播散，一般不推薦單獨(dú)使用驅(qū)蟲藥治療。但可以在行穿刺或手術(shù)治療同時使用驅(qū)蟲藥預(yù)防復(fù)發(fā)。關(guān)于驅(qū)蟲藥使用的時機(jī)、劑量、療程，目前沒有嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一般認(rèn)為驅(qū)蟲藥應(yīng)在穿刺或手術(shù)前開始使用并持續(xù)1——6個月。

    兩項隨機(jī)對照研究和一項Meta分析表明，PAIR（穿刺，抽液，注射，再抽液）聯(lián)合驅(qū)蟲藥物的治療效果與手術(shù)相當(dāng)，且并發(fā)癥少，費(fèi)用低。所以對于直徑>5cm的活躍病灶推薦使用PAIR.對于有膽瘺或囊泡與膽管有交通支，復(fù)雜、多囊泡的以及難以穿刺的病人不應(yīng)采用PAIR.穿刺治療有可能導(dǎo)致致命的過敏反應(yīng)，發(fā)生率約0.03%.手術(shù)治療包括根治性切除或開窗手術(shù)，適合有瘺、多囊泡、破裂、出血、繼發(fā)感染的復(fù)雜病例以及不宜行PAIR的病人。有報道腹腔鏡手術(shù)同樣有效，但是所有治療的對比均缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    6、結(jié)語

    對于FLLs,病人的年齡、性別、是否服用避孕藥、慢性肝病史、近期的旅居地都能對診斷有很大的幫助；另外，如果是直徑<1cm的偶然發(fā)現(xiàn)病灶，多數(shù)是良性。影像學(xué)能很容易區(qū)分囊性和實性病灶，在實性病灶中，F(xiàn)NH、血管瘤也往往可以通過影像學(xué)圖片得到確診。許多良性病灶，例如血管瘤、肝腺瘤，肝活檢不僅對診斷幫助不大，且有出血的風(fēng)險，不宜采用。FLLs具體的診斷處理路徑見表1.

    筆者體會，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的指南采用了循證醫(yī)學(xué)的研究策略以提高指南本身的科學(xué)性和可靠性。該指南在每項推薦意見后面都加注了推薦強(qiáng)度和證據(jù)的級別，這樣，參考指南的臨床醫(yī)生就能夠更客觀、更科學(xué)地應(yīng)用這些指南的推薦意見。當(dāng)然，每個指南均有其局限及不足，該指南是美國的臨床醫(yī)生根據(jù)自己的醫(yī)療條件制定的，我們在參考的同時，應(yīng)充分考慮我們自己醫(yī)療團(tuán)隊的技術(shù)特點(diǎn)和水平，根據(jù)病人的實際情況，擬定最佳的針對FLLs的診斷治療方案。

    作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽胰外科  陳亞進(jìn)  張 磊摘自：中國實用外科雜志2015年1月第35卷第1期