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    機(jī)械通氣是重要的生命支持手段之一，但機(jī)械通氣也會帶來一些并發(fā)癥，甚至是致命的并發(fā)癥[53]。合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥，具有重要的臨床意義。

    1.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥

    人工氣道是將導(dǎo)管直接插入或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。臨床上常用的人工氣道是氣管插管和氣管切開管。

    1.1 導(dǎo)管易位

    插管過深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管過深進(jìn)入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管位置。

    1.2 氣道損傷

    困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。注意插管時動作輕柔，準(zhǔn)確，留管時間盡可能縮短可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生。

    氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，有條件監(jiān)測氣囊壓力，低于25cmH2O能減低這類并發(fā)癥[54]。

    1.3 人工氣道梗阻

    人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥，常威脅患者生命。導(dǎo)致氣道梗阻的常見原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。

    采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對氣道梗阻起著防患于未然的作用。

    一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。

    1.4 氣道出血

    人工氣道的患者出現(xiàn)氣道出血，特別是大量鮮紅色血液從氣道涌出時，往往威脅患者生命，需要緊急處理。氣道出血的常見原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對原因，及時處理。

    1.5 氣管切開的常見并發(fā)癥

    氣管切開是建立人工氣道的常用手段之一。由于氣管切開使氣流不經(jīng)過上呼吸道，因此，與氣管插管相比，氣管切開具有許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療；能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理；患者耐受性好。盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)，但氣管切開也可引起許多并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時間，可分為早期、后期并發(fā)癥。

    1.5.1 早期并發(fā)癥 

    指氣管切開一般24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要包括：

    （1）出血：是最常見的早期并發(fā)癥。凝血機(jī)制障礙的患者，術(shù)后出血發(fā)生率更高。出血部位可能來自切口、氣管壁。氣管切開部位過低，如損傷無名動脈，則可引起致命性的大出血。切口的動脈性出血需打開切口，手術(shù)止血。非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血，一般24h內(nèi)可改善。

    （2）氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)，胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫等慢性阻塞性肺病患者等。

    （3）空氣栓塞：是較為少見的并發(fā)癥，與氣管切開始損傷胸膜靜脈有關(guān)。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞?；颊卟捎闷脚P位實(shí)施氣管切開，有助于防止空氣栓塞。

    （4）皮下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開后較常見的并發(fā)癥。頸部皮下氣腫與氣體進(jìn)入頸部筋膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，需密切觀察。

    1.5.2 后期并發(fā)癥  

    指氣管切開24~48h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括：

    （1）切口感染：很常見的并發(fā)癥。由于感染切口的細(xì)菌可能是肺部感染的來源，加強(qiáng)局部護(hù)理很重要。

    （2）氣管切開后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)。當(dāng)切口偏低或無名動脈位置較高時，感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動脈破裂出血，為致死性的并發(fā)癥。

    （3）氣道梗阻：是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管切開管被粘稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端、氣管切開管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁、肉芽增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻。一旦發(fā)生，需緊急處理。

    （4）吞咽困難：也是較常見的并發(fā)癥，與氣囊壓迫食道或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解。

    （5）氣管食道瘺：偶見，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。

    （6）氣管軟化：偶見，見于氣管壁長期壓迫，氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性。

    2. 正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥

    2.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷

    呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。

    呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷[55]。氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理。容積傷是指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

    為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免**氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷[56]。

    2.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

    呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。文獻(xiàn)報道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[57]。氣管內(nèi)插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因。一旦發(fā)生，會明顯延長住院時間，增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率。

    明確呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險因素，有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。一般認(rèn)為高齡、高APACHE II評分、急慢性肺部疾病、Glasgow評分<9分、長時間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素。因此，機(jī)械通氣患者沒有**改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早脫機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。

    2.3 氧中毒

    氧中毒即長時間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無FiO250%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO250%是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時，應(yīng)避免長時間吸入，盡量不超過60%[53]。

    2.4 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全

    大約1－5%的機(jī)械通氣患者存在脫機(jī)困難。脫機(jī)困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一。

    呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。動物實(shí)驗證明機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全，而臨床上由于存在多種因素（休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可以導(dǎo)致膈肌功能不全，因缺乏機(jī)械通氣對患者膈肌功能的影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難[58]。

    保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。研究表明，實(shí)施控制通氣時，膈肌肌電圖顯示肌肉活動減少，并且具有時間依賴性，隨著時間延長，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全[59]。