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俗話說:大千世界，無奇不有。醫(yī)學(xué)中的疾病類型也是一樣，有很多看似怪異的疑難雜癥，實(shí)際上是一些常見病所引起來的，但是因?yàn)楸憩F(xiàn)的多樣性與復(fù)雜性，很容易出現(xiàn)誤診、漏診，從而給病人帶來一些不必要的繁瑣。今天就講一個(gè)懷疑精神病的低鈉血癥患者。

記得2017年1月的一天下午，春節(jié)剛過，接到調(diào)度員電話：去鄰近的縣中醫(yī)院接一個(gè)急診患者，具體病情病人家屬不能描述。這個(gè)時(shí)候我心理就自己嘀咕：到底是一個(gè)什么呢，不能描述病情？出車之后立即與病人家屬進(jìn)行聯(lián)系，初步得知：精神狀況異常。該不會去做精神疾病，我當(dāng)時(shí)是這么想的。

達(dá)到現(xiàn)場之后，查看病人：患者女性，63歲，坐于床上，精神恍惚，雙眼固定凝視前方，雙手在身前反復(fù)進(jìn)行抽拉抽屜樣動(dòng)作。上前詢問：病人不能配合，自行言語，語言意思表述不明確。家屬告知：患者最近一周睡眠不好，今天上午突然出現(xiàn)上述狀況，間斷出現(xiàn)自言自語，言語內(nèi)容與實(shí)際狀況不符合。沒有出現(xiàn)躁狂癥狀，一直比較沉默。發(fā)病以來沒有出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心嘔吐、大小便失禁等狀況。自今日早晨發(fā)病以來到下午一直沒有進(jìn)食。多長時(shí)間查體：T:36.3℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:123/76mmhg。查體不配合，神志不清，言語錯(cuò)亂，雙眼瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3.0mm，對光反射存在，鼻唇溝等深淺，雙側(cè)肱二、三頭肌腱及橈骨膜反射(++)，雙側(cè)膝腱反射、踝反射(++)。雙側(cè)Chaddock'ssign、Babinski'ssign未引出。輔助檢查（當(dāng)日，與當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院）：心電圖：正常心電圖。隨機(jī)血糖:6.1mmol/L。頭顱CT：無異常。既往史：既往體健。無高血壓、冠心病、糖尿病史，無腦梗死、腦出血病史，無肝炎、結(jié)核病等傳染性疾病史。

根據(jù)以上情況考慮兩個(gè)可能：

第一，精神疾病，考慮沉默型精神疾病的可能性較大，比如精神分裂。這種情況還需要進(jìn)一步的觀察以及詳細(xì)病史的詢問才能明確，目前不能排除。

第二，由于電解質(zhì)紊亂所導(dǎo)致的精神狀況異常。比如低鈉血癥、低鉀血癥，需要進(jìn)行電解質(zhì)的檢查才能判斷，因?yàn)楫?dāng)今當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能檢查，所以最好進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)處理。

將以上情況與家屬進(jìn)行溝通交流后，被人家屬同意轉(zhuǎn)院，隨即轉(zhuǎn)至我院急診科。下車之后立即行血?dú)夥治龅臋z查：鈉離子：118mmol/L。血常規(guī)、肝腎功能檢查無異常。初步診斷為低鈉血癥。立即給予補(bǔ)鈉治療。經(jīng)過治療，第二天，患者精神好轉(zhuǎn)，能配合查體，言語正常、思維清晰，能夠正常回答問題。這時(shí)候病人家屬見到病人好轉(zhuǎn)、要求出院，但是個(gè)人考慮低鈉血癥很少單獨(dú)發(fā)生、常伴有其他疾病出現(xiàn)，所以建議繼續(xù)進(jìn)行住院治療，以查找有無其他病變的可能，遭到家屬拒絕，隨即辦理出院手續(xù)。

仔細(xì)回顧這個(gè)病人的狀況及診斷并不復(fù)雜，只是電解質(zhì)鈉離子的數(shù)值就可以明確，但是因?yàn)闄z測設(shè)備的缺乏、精神狀況的異常，很容易于精神疾病相混淆，所以在基層醫(yī)院耽誤了一點(diǎn)時(shí)間。

現(xiàn)在單單就低鈉血癥作出幾點(diǎn)分析。

正常情況下，血清鈉的數(shù)值是135到150摩爾每升，血清鈉低于135毫，摩爾每升就成為低鈉血癥d那只是反應(yīng)血漿中鈉的濃度降低，并不代表身體內(nèi)總鈉量的丟失，一般包括三種類型：鈉性低鈉血癥、釋性低鈉血癥、消耗性低鈉血癥。

缺鈉性低鈉血癥主要是由于體液的時(shí)候失鈉多于失水導(dǎo)致，其特點(diǎn)是總量減少、胞內(nèi)鈉含量減，血清鈉離子濃度降低。常見原因是大劑量利尿劑以及腎上腺素皮質(zhì)功能減退，影響鈉的重吸收，導(dǎo)致尿內(nèi)鈉的丟失。

稀釋性低鈉血癥，主要是指水過多時(shí)血清鈉被稀釋所致，大多數(shù)是由于慢性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征所致，一般有效血容量下降導(dǎo)致ADH和醛固酮分泌過多、水過多，血清鈉下降。

消耗性低鈉血癥，大多數(shù)見于慢性消耗性疾病晚期，現(xiàn)在機(jī)制未明，可能是細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解、消耗，細(xì)胞內(nèi)滲透性降低，水由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，造成稀釋性低鈉血癥。

從上述病人的狀況來看，考慮是那性低鈉血癥的可能性較大，但是住院時(shí)間過得還沒有進(jìn)行其它的檢查，故而不能明確。

低鈉血癥的表現(xiàn)比較廣泛，一般情況下可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如精神疲乏，表情淡漠，比較嚴(yán)重的還會出現(xiàn)精神錯(cuò)亂與昏迷。如果缺水比較明顯，會出現(xiàn)皮膚彈性消失，口干舌燥，眼眶下陷等不適狀況。（1）

低鈉血癥一般需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查來進(jìn)行判斷。同時(shí)需要與嚴(yán)重高脂血癥、高蛋白血癥以及血糖升高所導(dǎo)致的“假性低鈉血癥”進(jìn)行鑒別，“假性低鈉血癥”由于高脂血癥、高蛋白血癥等因素占去過多的血漿容量，造成相對的血漿鈉程呈現(xiàn)較低數(shù)值，但是血漿中的鈉離子濃度正常、滲透壓正常，無臨床意義。

低鈉血癥的治療并不困難，一般情況下在心腎功能允許的狀況下，可以使用3%到5%氯化鈉溶液緩慢靜滴。補(bǔ)鈉量可按以下公式進(jìn)行計(jì)算，補(bǔ)鈉量（mmol）=［142-所測血清鈉數(shù)值（mmol/L）]*體重（Kg）*0.2。根據(jù)所需補(bǔ)鈉量氯化鈉1g=鈉離子17mmol進(jìn)行計(jì)算，即得所需氯化鈉量，再換算為含鈉離子溶液，如生鹽水，高滲鹽水等。一般情況下，對于中度的那缺失可以進(jìn)行補(bǔ)液治療，補(bǔ)液速度要先快后慢，一般在開始4到8個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入總量的1/2到1/3，其余的在以后24到48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足即可。

注：（1）《中西結(jié)合內(nèi)科學(xué)》，蔡光先、趙玉庸主編，2005年8月第一版。