您所在的位置:首頁 > 心血管內科醫(yī)學進展 > 警惕心衰治療中的“腎損傷”假象
腎損害在評估心衰患者預后方面具有十分重要的作用,研究顯示,與腎功能正常的心衰患者相比,腎小球濾過率(GFR)降低的心衰患者死亡風險率顯著升高,是前者的兩倍,而且無論何種原因引發(fā)的 eGFR 降低均與患者死亡率升高相關,增幅達 60% 至 80%.
因此,越來越多的臨床醫(yī)生開始關注心衰患者的腎功能情況,但是如何鑒別診斷真正的心衰過程中的腎損傷尚需進一步討論。
一、心衰腎功能定義問題多
1.“腎功能惡化”不統(tǒng)一
盡管多數(shù)心血管臨床研究將這種 eGFR 降低現(xiàn)象稱為“腎功能惡化”(WRF),但是這些研究采取的 WRF 定義規(guī)則五花八門。各個研究關注的腎功能標記物不統(tǒng)一,包括血肌酐、胱抑素 C、eGFR 等,而且在“指標變化達到何種程度算是 WRF”這個問題上,各研究也無法“達成共識”.
2.“急性腎損傷”亂象
近年來,心血管疾病研究者從腎臟領域的研究引進了“急性腎損傷”(AKI)這個概念,并在 AKI 定義中提到了患者血肌酐升高(或 eGFR 降低)。事實上,AKI 這個概念在許多心衰研究中被誤用。
更麻煩的是,不同指南提供了不同的 AKI 診斷標準,這些指南分別是 RIFLE、 AKIN 及 KDIGO.多種標準往往導致臨床醫(yī)生在評估心衰患者腎功能時感到無所適從。
3. 臨床醫(yī)生低估了“心腎綜合征”復雜性
無論心衰中患者基線腎功能受損還是其腎功能進行性惡化,臨床都統(tǒng)稱為“心腎綜合征”,而我們并沒有足夠的證據支持兩者確實存在病理生理學因果關系,或者說臨床醫(yī)生低估了“心腎綜合征”病理上的復雜性。
事實上,不僅僅是心衰本身的充血等病理現(xiàn)象會影響患者腎功能,其服用的腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑等藥物也會影響腎臟的自調作用,導致 GFR 降低。一些并存疾病也會影響患者腎功能,例如長期動脈粥樣硬化、高血壓及糖尿病均會導致病情復雜化。
因此,心腎綜合征這個概念遠比我們想象的復雜,我們不能僅僅通過簡單評估某個或某幾個指標就武斷的給出結論(下文詳述)。
二、血肌酐“以偏概全”現(xiàn)象
每個腎臟學會指南都將 AKI 分為三期,即 RIFLE 倡議的 “危險”、“損傷”及“衰竭”三個病情嚴重程度分級,AKIN 及 KDIGO 也給出了類似的 3 期分級。
與 WRF 的定義相似,AKI 的病情分級以患者血肌酐為標準,即血肌酐水平越高,其 AKI 嚴重程度越高。但是應用到心衰研究領域時,我們不能僅依靠血肌酐判斷患者病情,還應考慮其他腎功能相關的重要因素。
1. 慢性心衰的血肌酐時間悖論
各個指南對于血肌酐監(jiān)測時間窗都有具體的要求,如 AKIN 指南強調患者 48 小時內血肌酐的變化,RIFLE 指南要求 1 至 7 天內血肌酐變化且變化后肌酐水平維持時間超過 24 小時。而且指南要求除了血肌酐之外,臨床醫(yī)生還要關注患者尿量情況。
在慢性心衰研究中,我們一般不會在這么短的時間內重復檢測患者的血肌酐水平,因此,我們很難說掌握心衰過程中確切的 AKI 發(fā)病率。雖然慢性心衰的長期病程容易使患者罹患 WRF,但是必須強調的是 WRF 往往出現(xiàn)于血肌酐升高之后的一段時間,這意味著心衰其他方面的惡化或是 WRF 的關鍵因素。
2. 被夸大的急性心衰血肌酐
在急性心衰方面,血肌酐短期變化或許更有意義。但是,極少有急性心衰的研究關注患者尿量的具體變化以及尿量與患者 eGFR、血肌酐的相關性。退一步來看,即使研究者關注了患者尿量變化,心衰利尿藥物治療也會降低這一指標的可信性。
因此,對于急性心衰,即使患者符合最為常用的 WRF 定義標準(血肌酐≥26.5μmol/L),這也僅僅意味患者處于 AKI“危險”期。而且只有在患者缺乏有效心衰治療或緩解充血癥狀的情況下,這種 WRF 才與患者死亡率升高相關。而急性心衰患者罹患 2 或 3 期 AKI 的情況較罕見。
三、心衰中的“假性腎損傷”
那么,對于心衰中的腎功能損傷定義,我們心臟病學臨床醫(yī)生該何去何從呢?
首先,對于急性失代償心衰患者,如果治療成功,那么我們發(fā)現(xiàn)其血肌酐升高時不應武斷的將其診斷為 AKI 或 WRF.雖然與腎臟病學的終點事件相同,但是心衰患者的腎功能損傷往往是由于間接因素導致的,因此,不能僅通過一個簡單的血肌酐指標來確定心衰患者的腎功能情況。
1.“有益的”血肌酐升高
在臨床治療中,心衰患者充血癥狀緩解常伴隨著血液濃稠度升高,與患者良性預后相關。雖然具體幅度不清楚,但是這種血管內血容積降低會導致血肌酐相對升高。
有研究指出慢性心衰患者服用服用的腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑造成的血肌酐升高與良好預后相關。對于急性心衰患者而言,伴隨其癥狀及體重情況改善而出現(xiàn)的血肌酐升高與其不良預后無相關性。
2. 假性 AKI
引入假性 AKI 這一概念或許可以更好的解釋心衰治療過程中出現(xiàn)的疑似腎損傷現(xiàn)象,所謂的假性 AKI 指的是心衰患者在其癥狀改善過程中出現(xiàn)的血肌酐升高,而其腎功能并未受損。
具體來說,臨床醫(yī)生需要結合心衰患者的具體臨床表現(xiàn),輔以腎功能標志物檢測,確診患者是 AKI,還是假性 AKI.換言之,心衰患者的腎功能不僅僅取決于其血肌酐水平,更受到其心衰疾病背景的影響,而且后者的作用更為重要。
例如,Valente 博士等人進行的一項研究顯示,給予心衰患者利尿藥物治療后,WRF 發(fā)生率最高的兩個組分別是藥物反應最好與最差的兩個組。應用新觀點,我們不難判斷雖然兩組患者血肌酐均升高,但是利尿藥反應最好的小組無疑是假性 AKI,而最差組才是真正的 AKI.
還有一點需要強調的是,對于心衰患者來說,穩(wěn)定的血肌酐水平是良性預后的有力預測因素,其預測能力遠勝于血肌酐水平的變化。
四、結語
總而言之,我們在心衰治療中不能單純憑借患者血肌酐或 eGFR 確診其腎功能情況,適度血肌酐增高不一定是壞事。作為一個新觀點,假性 AKI 對心衰臨床治療意義重大,但依然需要研究檢驗其適用性。
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