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     美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）日前發(fā)布了三部新指南，分別涉及癌癥患者的疲乏、焦慮與抑郁，以及化療誘發(fā)性外周神經(jīng)病變。

    對(duì)于疲乏，新指南強(qiáng)調(diào)定期篩查，對(duì)可治療的相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，采取諸如鍛煉和認(rèn)知行為治療等非藥物干預(yù)，以及對(duì)部分患者考慮使用精神**。對(duì)于抑郁和焦慮，新指南沒有推薦優(yōu)選藥物或方案，而是強(qiáng)調(diào)通過定期篩查識(shí)別高危患者，以及仔細(xì)考慮治療。新指南推薦采用度洛西汀治療化療誘發(fā)性外周神經(jīng)病變。

    按照ASCO的說法，這些新指南是一系列存活者治療指南的第一批。ASCO指出，2022年美國(guó)的癌癥幸存者預(yù)計(jì)將達(dá)到1800萬人，比2012年增加近400萬人，在此背景下，對(duì)后期治療和癌癥相關(guān)效應(yīng)的管理正變得日益重要。

    ASCO的焦慮與抑郁指南（doi: 10.1200/JCO.2013.52.4611）在很大程度上源于一部泛加拿大實(shí)踐指南。在存活者疲乏指南中（doi: 10.1200/JCO.2013.53.4495），ASCO綜合了來自泛加拿大指南和國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南的建議。ASCO針對(duì)化療誘發(fā)性外周神經(jīng)病變（CIPN）的指南則是原創(chuàng)的（doi: 10.1200/JCO.2013.54.0914）。

    這部CIPN指南的基礎(chǔ)是對(duì)48項(xiàng)旨在預(yù)防或緩解CIPN的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)的綜述。指南作者指出，CIPN與其他類型的神經(jīng)病變疼痛在病理生理學(xué)和癥候?qū)W等方面存在差異。在接受多種藥物治療的患者中，近40%患有CIPN.新指南未推薦任何藥物用于預(yù)防CIPN,并且反對(duì)將多種治療其他類型神經(jīng)病變疼痛的藥物用于確診CIPN的治療，包括乙酰左旋肉堿、氨磷汀、阿米替林、尼莫地平和維生素E.盡管“有數(shù)據(jù)支持其潛在獲益”,但文拉法辛在兩種情況下均未獲推薦，指南作者表示還需要更多證據(jù)。“確定可預(yù)防和/或治療CIPN的新藥至關(guān)重要。”

    僅有度洛西?。ㄒ灿糜谥委熖悄虿⌒陨窠?jīng)病變）被推薦用于CIPN的治療。根據(jù)新指南，度洛西汀可能對(duì)奧沙利鉑誘發(fā)性（而非紫杉醇誘發(fā)性）痛性神經(jīng)病變更有效，這一點(diǎn)還有待更多研究的證實(shí)。

    盡管證據(jù)有限，ASCO還是提出了另外三種可以嘗試的CIPN治療選擇：一種三環(huán)類抗抑郁藥，例如去甲替林；加巴噴丁或普瑞巴林；以及一種含有巴氯芬、鹽酸阿米替林和**的復(fù)合局部用凝膠。但是指南作者并未提出正式的藥物選擇建議，指出獲益尚不明確。

    疲乏指南提議在抗癌治療后開展系統(tǒng)的體育鍛煉，并推薦認(rèn)知行為治療和其他社會(huì)心理干預(yù)。瑜伽和其他身心干預(yù)得到了新指南的支持，興奮性覺醒藥物**和**則獲得了謹(jǐn)慎推薦，即需要注意到?jīng)]有充分證據(jù)支持將這類藥物用于已完成治療且沒有腫瘤的患者。

    焦慮與抑郁指南強(qiáng)調(diào)，所有癌癥患者和已完成治療的患者均應(yīng)全程定期接受抑郁和焦慮癥狀評(píng)估。

    CIPN指南有4名作者（Robert Dworkin、Bryan Schneider、Ellen M. Lavoie Smith和Charles L. Loprinzi）披露稱接受了由生物醫(yī)藥或制藥公司提供的酬金或研究資助。在疲乏指南的作者中，Carmelita P. Escalante、Patricia A. Ganz、Gary Lyman和Paul Jacobsen披露了所獲得的研究支持。抑郁與焦慮指南的作者均無利益沖突披露。

    專家點(diǎn)評(píng)：尚無預(yù)防或緩解癥狀的有效方法，但勾勒出了已知的領(lǐng)域ASCO發(fā)布了三部與存活者治療相關(guān)的新指南，涉及癌癥患者的焦慮與抑郁癥狀、癌癥相關(guān)性疲乏，以及化療誘發(fā)性神經(jīng)病變的預(yù)防和/或治療。

    關(guān)于焦慮和抑郁的處理，ASCO并未從頭做起，而是借鑒了關(guān)于癌癥患者社會(huì)心理應(yīng)激篩查、評(píng)價(jià)和治療的泛加拿大實(shí)踐指南，后者建議在治療中和治療后對(duì)患者進(jìn)行抑郁和焦慮癥狀的評(píng)估。ASCO還建議醫(yī)務(wù)人員找到可用于處理這些障礙的資源。鑒于患者常常不依從針對(duì)抑郁和焦慮癥狀的隨訪建議，指南還建議常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估。

    在疲乏指南中，ASCO也選擇了以既有的泛加拿大指南為依據(jù)，并以兩部NCCN臨床實(shí)踐指南作為補(bǔ)充。新指南建議醫(yī)務(wù)人員間斷性評(píng)估患者的疲乏情況，以及通過合理的病史采集和物理檢查了解疲乏的原因。關(guān)于癌癥相關(guān)性疲乏的治療（假定疼痛、抑郁和睡眠紊亂等其他導(dǎo)致疲乏的因素已經(jīng)得到了合理治療），新指南強(qiáng)烈推薦體育鍛煉。對(duì)于藥物干預(yù)，新指南指出有少量證據(jù)顯示**和**等精神**可能帶來一定程度的獲益。此外，初步數(shù)據(jù)支持人參和維生素D有應(yīng)用前景，但還有待進(jìn)一步評(píng)估。

    ASCO化療誘發(fā)性神經(jīng)病變指南是白手起家的，因?yàn)榧韧o針對(duì)這一問題的指南。作者們進(jìn)行了廣泛的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)盡管已有很多種藥物接受了評(píng)價(jià)，但迄今尚無一種藥物被證明對(duì)化療誘發(fā)性神經(jīng)病變有效。基于近期安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)的陽性結(jié)果，該指南認(rèn)為度洛西汀是最優(yōu)選的藥物，同時(shí)也列出了其他可選藥物，盡管缺乏強(qiáng)有力證據(jù)，但可以考慮加巴噴丁/普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥，以及含有巴氯芬、阿米替林和**的外用制劑。

    這三部新的ASCO支持治療指南關(guān)注了癌癥存活者的三種突出癥狀，盡管當(dāng)下尚無非常有效的預(yù)防或緩解這些癥狀的方法，但這些新指南確實(shí)鞏固了已知的領(lǐng)域，從而為今后的探索奠定了基礎(chǔ)。