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最近，網(wǎng)上有一則消息，說(shuō)，一些醫(yī)院開(kāi)展“手術(shù)互評(píng)大會(huì)”，有的組織科室互相質(zhì)控病歷，其結(jié)果是科室之間發(fā)生激烈爭(zhēng)吵，有的甚至差點(diǎn)打起來(lái)。網(wǎng)友們對(duì)此也很關(guān)注，發(fā)表了不少“神評(píng)論”。今天筆者就和大家聊聊，科室互相質(zhì)控病歷到底行不行？

病歷很重要

大家都知道，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，通常包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

對(duì)于臨床，病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。

對(duì)于質(zhì)量管理，病歷是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，是衡量和評(píng)價(jià)醫(yī)療水平的重要資料，同時(shí)也是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料，在職稱(chēng)晉升中，提供能夠代表醫(yī)生水平的病歷交由評(píng)審專(zhuān)家評(píng)價(jià)可以作為晉職考評(píng)的依據(jù)。

對(duì)于患者，病歷是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。病歷可以證明醫(yī)療服務(wù)行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)，能夠證明沒(méi)有過(guò)錯(cuò)就無(wú)須為醫(yī)療損害后果承擔(dān)責(zé)任，反之，即使沒(méi)有過(guò)錯(cuò)但病歷不能證明或病歷書(shū)寫(xiě)有瑕疵恰恰可以證明醫(yī)療行為有過(guò)錯(cuò)而且難以撇清與損害后果的關(guān)系，醫(yī)方就必須承擔(dān)對(duì)己不利的后果。

與此同時(shí)，病歷也是醫(yī)療保險(xiǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的憑據(jù)。通常由于病歷記錄有問(wèn)題，很有可能被認(rèn)為是惡意騙保。

因此，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與規(guī)范管理，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員非常重要，馬虎不得。

科室互相質(zhì)控病歷可能出現(xiàn)兩類(lèi)情況

正是由于病歷很重要，很多能夠認(rèn)識(shí)到其重要性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就想著法兒抓緊抓好病歷質(zhì)量。但苦于病歷質(zhì)量控制專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，常常一個(gè)內(nèi)科副主任醫(yī)師也無(wú)法做好一份外科病歷的質(zhì)控，同樣，一個(gè)外科醫(yī)生也無(wú)法完整準(zhǔn)確去評(píng)價(jià)一份內(nèi)科病歷的優(yōu)劣，因此，即使成立了病案室，抽調(diào)了專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，也難以把好一所綜合醫(yī)院各科病歷的質(zhì)量關(guān)?；诖耍械尼t(yī)院就嘗試開(kāi)展科室之間互相對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。但在實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中，極有可能出現(xiàn)兩類(lèi)情況：

一是找茬型，即對(duì)待其它科室病歷嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)來(lái)，千方百計(jì)找出其中的問(wèn)題，或許就是為了報(bào)復(fù)，亦或是因?yàn)獒t(yī)院制定的互相質(zhì)控政策有質(zhì)量要求或要排位次等，所以互相質(zhì)控時(shí)就會(huì)出現(xiàn)為了壓低別人抬高自己，這樣就出現(xiàn)“場(chǎng)面相當(dāng)難看，幾乎要打起來(lái)的程度”。

二是你好我好大家好型。由于制度執(zhí)行一段時(shí)間后，大家也是同病相憐，于是自覺(jué)形成了某種默契，要么發(fā)現(xiàn)一些小問(wèn)題趕快打電話(huà)叫當(dāng)事人或者當(dāng)事科室派人下來(lái)改，要么你不傷害我，我不傷害你，得過(guò)且過(guò)。最終導(dǎo)致互相質(zhì)控變?yōu)橐环N形式。

病歷質(zhì)控國(guó)家有規(guī)定

實(shí)際上，關(guān)于病歷質(zhì)量管理，國(guó)家有規(guī)定。2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)10號(hào)令印發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》并決定自2016年11月1日起施行。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負(fù)責(zé)日常管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的責(zé)任之一就是組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，并定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。

同時(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)日常具體工作，其職責(zé)之一就是組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，當(dāng)然包括病歷質(zhì)量。

對(duì)于病歷質(zhì)量管理，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

除了通用的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》外，對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)和病歷管理，國(guó)家也有專(zhuān)門(mén)規(guī)定。

病歷質(zhì)量需要把好書(shū)寫(xiě)關(guān)、出科關(guān)、上架關(guān)、復(fù)印關(guān)四關(guān)

病歷書(shū)寫(xiě)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，也是第一關(guān)。2010年原衛(wèi)生部就印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)做出來(lái)明確具體詳實(shí)的規(guī)定。凡是不按照這一規(guī)定客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范完成病歷書(shū)寫(xiě)的，都將被依法判定為“違規(guī)”，極有可能為此承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

病人出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)完成病歷，并經(jīng)科室病案質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)量控制，合格后分別由上級(jí)醫(yī)師、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字，這就是出科關(guān)，這一關(guān)實(shí)際上是病歷質(zhì)量最實(shí)質(zhì)最重要的質(zhì)量把關(guān)。

出科后，病歷就將按照醫(yī)院規(guī)定程序時(shí)間移交給病案室，病案室工作人員還要對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)控，病案管理員的病案質(zhì)控重點(diǎn)做兩項(xiàng)工作，一是重點(diǎn)查單項(xiàng)否決項(xiàng)目，有任何一項(xiàng)不符合要求病歷不能上架，二是對(duì)病案進(jìn)行評(píng)分，一般得分在90分以上為甲級(jí)病歷，70分以下為丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷率必須確保在90%以上。

最后還有一關(guān)，即復(fù)印關(guān)，很多醫(yī)院不重視，實(shí)際上很多醫(yī)療糾紛就是在這一關(guān)沒(méi)有把住，出了問(wèn)題。比如，患者或其家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿(mǎn)意有意見(jiàn)，復(fù)印病歷后發(fā)現(xiàn)有一些明顯措施，比如重要資料沒(méi)簽字，看起來(lái)可能并不會(huì)導(dǎo)致患者“損害”，但通常會(huì)造成無(wú)法挽回的后果；有的本來(lái)就已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)療糾紛，病人復(fù)印過(guò)了病歷，我們的醫(yī)務(wù)人員感覺(jué)病歷某個(gè)地方不妥，從病案室借走病歷，隨意修改，最后到了醫(yī)療損害鑒定現(xiàn)場(chǎng)，我們提供的看似“完滿(mǎn)”的病歷卻被患方認(rèn)為是“涂改”了病歷，通常會(huì)導(dǎo)致鑒定不能實(shí)施，醫(yī)院就只有承擔(dān)不利后果。

具體，如何把好復(fù)印關(guān)？請(qǐng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》規(guī)定辦。

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