產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時之內(nèi)出血量大于500毫升,或者剖腹產(chǎn)時出血量大于1000毫升。是比較常見的產(chǎn)科并發(fā)癥,也是產(chǎn)婦死亡的常見原因,經(jīng)常有因為產(chǎn)后出血而導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的報道。
產(chǎn)后出血公認(rèn)的四大原因有:第一、宮縮乏力;第二、軟產(chǎn)道裂傷;第三、胎盤的因素(胎盤因素包括胎盤滯留、胎盤黏連、胎盤植入、胎盤部分殘留);第四、凝血功能障礙(有原發(fā)性的和繼發(fā)性的兩種),繼發(fā)性的包括血小板減少、再生障礙性貧血等內(nèi)科合并癥以及胎盤早剝、羊水栓塞、重度子癇前期、死胎等產(chǎn)科并發(fā)癥。通常是存在一種出血因素,危重病人可以兩個或兩個以上因素同時存在。
宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因:
(一)、精神過度緊張導(dǎo)致宮縮乏力:過于緊張的情緒可以影響內(nèi)分泌平衡,影響身體各器官的機能維持正常的狀態(tài),包括影響子宮正常收縮,出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性子宮收縮或者是協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力;
(二)、患者本身合并有全身性的疾病:全身的慢性的疾病可以導(dǎo)致身體的各個器官處于比較虛弱的狀態(tài),如果不注意產(chǎn)前產(chǎn)后的監(jiān)測和護(hù)理,產(chǎn)后因為體力消耗以及特別虛弱或并發(fā)癥加重導(dǎo)致出血過多;
(三)、產(chǎn)程過長,產(chǎn)婦處于過度疲乏的狀態(tài)會影響子宮收縮而出現(xiàn)產(chǎn)后出血,所以在產(chǎn)婦分娩的過程中要嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程,及時地給予適當(dāng)?shù)刂a(chǎn)處理,對預(yù)防產(chǎn)后出血非常有利;
(四)、前置胎盤、胎盤早剝,往往有產(chǎn)前不同程度的出血的病史,出血的創(chuàng)面容易發(fā)生慢性的炎癥改變,影響局部組織的復(fù)舊,從而引起不同程度產(chǎn)后出血,所以對于有前置胎盤或胎盤早剝的患者,要積極預(yù)防產(chǎn)前或產(chǎn)后出血;胎盤黏連往往和多次流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜慢性炎癥等有關(guān)。
(五)、感染因素引起的產(chǎn)后出血可見于多次流產(chǎn)或者有慢性盆腔炎的病史,或者是胎膜早破等,感染的創(chuàng)面不易愈合而導(dǎo)致出血時間延長;
(六)、產(chǎn)后尿儲留也是可能會引起宮縮乏力的,因為龐大的膀胱可能會影響子宮的收縮,所以在產(chǎn)程過程中要注意膀胱是否充盈,在生產(chǎn)之前視情況給產(chǎn)婦導(dǎo)尿,不僅利于加速產(chǎn)程,還可防止因為膀胱過度充盈而引起的產(chǎn)后出血;
(七)、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等,由于在產(chǎn)前子宮肌纖維過度伸展,分娩后可能影響子宮的正常收縮,所以產(chǎn)后要及時給予幫助子宮收縮的藥物來防止出血;
(八)、子宮畸形或者是由于子宮肌瘤等,也可能會影響子宮的正常收縮而引起產(chǎn)后出血,所以在產(chǎn)后密切觀察子宮收縮和**出血的情況,一旦發(fā)現(xiàn)不正常出血,積極處理;
(九)、藥物因素引起的宮縮乏力:要求避免過量使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和宮縮抑制劑等。
軟產(chǎn)道裂傷引起的產(chǎn)后出血和裂傷的部位以及裂傷的程度有關(guān)。如果產(chǎn)后看到有鮮紅色的、不間斷的血液流出,要仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道是否有損傷。
胎盤因素引起的產(chǎn)后出血,主要是由于胎盤滯留,常見于以下幾種情況:
(一)、胎盤剝離以后嵌頓于宮腔未及時排出。需要掌握胎盤剝離的指征,一旦有胎盤剝離指征,要盡早輔助胎盤娩出;
(二)、胎盤剝離不全:剝離的部分會不斷出血,子宮不能很好的收縮止血,所以要避免胎兒娩出后,避免過早牽拉臍帶和按壓宮底。
(三)、膀胱充盈壓迫子宮,下段使胎盤不能娩出,所以要檢查膀胱是否過度充盈;
(四)、胎盤有部分粘連,這種現(xiàn)象多見于以往多次人工流產(chǎn),子宮內(nèi)膜炎或蛻膜發(fā)育不良的患者,一旦有不正常的出血,嚴(yán)密消毒下,及時手取胎盤;
(五)、胎盤植入,如果部分植入,血竇開放,出血不易止住。是否有胎盤植入,可以通過產(chǎn)前B超仔細(xì)分辯,一旦發(fā)現(xiàn)胎盤植入,應(yīng)該去有介入條件的醫(yī)院做剖腹產(chǎn)手術(shù);
(六)、胎盤部分殘留,副胎盤或部分胎盤小葉殘留引起出血,所以要在胎盤娩出后,仔細(xì)檢查胎盤的邊緣以及胎盤的面是否正常。
凝血功能障礙引起的出血,包括原發(fā)性的和繼發(fā)性的,原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等內(nèi)科合并癥以及胎盤早剝、羊水栓塞、重度子癇前期、死胎等產(chǎn)科并發(fā)癥,都可以導(dǎo)致產(chǎn)后大出血,所以有特殊情況的要妥善處理。
一、原發(fā)性血小板減少,先補足血小板,預(yù)防產(chǎn)后出血;再生障礙性貧血要補充全血;胎盤早剝的,要盡早手術(shù),防止凝血功能障礙發(fā)生,預(yù)防子宮胎盤卒中;如果有嚴(yán)重貧血也要補充全血;羊水栓塞要積極處理,預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血;重度子癇前期要做好擴(kuò)充血容量輸血的準(zhǔn)備;妊娠合并急性輕癥肝炎的要積極治療,使病情好轉(zhuǎn),重癥或者慢性活動性肝炎經(jīng)治療效果不佳的可以終止妊娠;總之有特殊情況的要妥善處理才能防止產(chǎn)后大出血。
上面我們簡述了一下產(chǎn)后出血的主要原因以及預(yù)防的措施。接下來分析一下產(chǎn)后出血的高危因素。因為每一個產(chǎn)后出血的患者都存在一定的原因,如果我們提前把這些高風(fēng)險因素識別出來,可能會減少患者的醫(yī)療費用,更好地促進(jìn)患者健康。
之前提到了子宮收縮乏力、胎盤的原因、軟產(chǎn)道的損傷、子宮的原因、凝血的因素等,下面分別就產(chǎn)后出血的常見原因闡述一下各自對應(yīng)的高風(fēng)險因素。
首先宮縮乏力的高風(fēng)險因素可見于產(chǎn)婦高齡或者合并全身慢性疾病和平時體質(zhì)虛弱者,加上產(chǎn)時體力消耗過多而導(dǎo)致宮縮乏力;營養(yǎng)不良常見于妊娠期反應(yīng)特別強烈、飲食不足或者是挑食比較嚴(yán)重的產(chǎn)婦;精神過度緊張,或者是由于各種原因?qū)Ψ置洚a(chǎn)生過多恐懼的產(chǎn)婦;還有就是產(chǎn)程太長,產(chǎn)程太長的原因,可能和胎兒大小估計不準(zhǔn),骨盆大小測量不準(zhǔn)確,或者是其他原因引起的產(chǎn)程延長,產(chǎn)婦體力消耗過多,所以要盡可能準(zhǔn)確地估計胎兒大小以及骨盆的情況,另外要盡早識別異常產(chǎn)程,這一點是非常重要的。
前置胎盤和胎盤早剝常常發(fā)生產(chǎn)前出血,這種出血容易導(dǎo)致局部的炎癥,也容易引起凝血異常,所以對由于前置胎盤出血的患者要積極止血治療,并做好預(yù)防產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血的工作;胎盤早剝往往存在外傷史、妊娠高血壓疾病等,所以對于懷孕晚期出現(xiàn)腹痛、**出血并有以上兩項危險因素的患者,要盡早B超檢查或者在情況危急的情況下緊急剖腹產(chǎn),預(yù)防子宮胎盤卒中。
子宮肌纖維過度膨脹這種高風(fēng)險的因素,多見于巨大胎兒、雙胎妊娠、多胎妊娠、羊水過多的患者,另外如果多次子宮肌壁手術(shù)也可能會引起子宮肌纖維的收縮異常;較大的子宮肌瘤、子宮比較嚴(yán)重的畸形,部分肌纖維可能會營養(yǎng)不良或發(fā)育不良,引子宮收縮乏力性出血;如果在分娩的過程中用了鎮(zhèn)靜劑,量比較大或者是遇到對這種藥物異常敏感的患者,或者是麻醉劑用的比較多,抑制子宮收縮藥使用不當(dāng),都會引起子宮收縮乏力性出血。所以掌握藥物的適應(yīng)癥并且考慮到患者的個體差異也非常重要。
軟產(chǎn)道損傷的高風(fēng)險因素包括巨大胎兒、宮頸水腫、宮頸瘢痕、急產(chǎn) 、不恰當(dāng)?shù)厥褂米訉m收縮的藥物,導(dǎo)致在胎兒娩出的過程中宮頸出現(xiàn)裂傷,甚至傷到子宮下段。所以正確地處理產(chǎn)程、正確地使用子宮收縮的藥物、盡可能準(zhǔn)確地評估胎兒的大小,對預(yù)防軟產(chǎn)道損傷很重要;軟產(chǎn)道有損傷也不要緊,要盡早地識別出來,一旦發(fā)現(xiàn)有鮮紅色的血液流出,而且是不間斷地流出,就要立即探查軟產(chǎn)道;對于有宮頸深部手術(shù)史的患者、以及產(chǎn)程比較長、壓迫宮頸導(dǎo)致宮頸水腫的患者,還有宮頸堅韌的患者,都可能導(dǎo)致生產(chǎn)過程中宮頸及子宮下段的損傷,引起產(chǎn)后出血。所以要注意識別。
胎盤的高風(fēng)險因素是比較容易識別的:胎盤滯留時我們可以根據(jù)胎兒娩出以后胎盤剝離的時間來判斷,超過30分鐘不剝離,懷疑有胎盤滯留的原因,可手取胎盤;胎盤植入有可能在之前的B超時發(fā)現(xiàn),即便是之前B超沒有發(fā)現(xiàn),那也可以根據(jù)胎盤滯留的時間長,加上手取胎盤失敗,來判斷胎盤植入;剖腹產(chǎn)的時候,部分比較嚴(yán)重的胎盤植入,可以通過子宮的外觀識別出來,及早地做好預(yù)防產(chǎn)后出血的措施;對于胎盤部分殘留的因素,我們可以通過嚴(yán)密觀察產(chǎn)后出血的情況來識別,還可以通過B超來輔助診斷。
凝血因素異常的高風(fēng)險因素有血小板減少、嚴(yán)重的貧血、再生障礙性貧血、較嚴(yán)重的肝腎疾病等等,這些能通過化驗檢查,盡早識別出來。至于胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期的患者更容易引起彌散性血管內(nèi)凝血,引起產(chǎn)后出血。所以積極治療孕期合并癥的同時要提前做好防止產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。
在臨床工作中,除了掌握足夠的理論知識,熟練地掌握各種產(chǎn)科的技能,還應(yīng)該做到非常細(xì)心地觀察產(chǎn)后患者,尤其在產(chǎn)后兩小時之內(nèi)。因為每一個危險因素不一定同時出現(xiàn),也可能出血的原因非常隱蔽,所以需要大夫和護(hù)士對產(chǎn)婦要多留心、多用心觀察,才能更好地預(yù)防產(chǎn)后出血。
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