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    在發(fā)達(dá)國(guó)家創(chuàng)傷后死亡模式由典型的三峰曲線轉(zhuǎn)變?yōu)閱畏迩€，這是創(chuàng)傷救治體系和技術(shù)進(jìn)展減少了由休克膿毒癥、MODS等導(dǎo)致的死亡，降低了第2、3峰中死亡率的結(jié)果。但我國(guó)創(chuàng)傷死亡模式一段時(shí)間內(nèi)仍然呈現(xiàn)三峰模式，原因之一就是創(chuàng)傷后感染的預(yù)防診治水平有待提高。創(chuàng)傷后感染可發(fā)生在損傷或手術(shù)部位，也可見(jiàn)于肺部、泌尿道及靜脈導(dǎo)管等遠(yuǎn)隔部位；可見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)病房，也可見(jiàn)于收治創(chuàng)傷患者的各個(gè)外科病房。感染源確定是針對(duì)性、確定性外科治療的前提，總體而言，創(chuàng)傷后感染的診斷仍然是臨床面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)為創(chuàng)傷后感染源的診斷提供豐富的手段，但由于跨學(xué)科、多部位感染等因素，臨床醫(yī)師仍然重視不夠。本文闡述創(chuàng)傷后常見(jiàn)手術(shù)部位和腹腔感染源的發(fā)生機(jī)制和有關(guān)影像學(xué)診斷技術(shù)。

    一、創(chuàng)傷后感染發(fā)生機(jī)制

    創(chuàng)傷或手術(shù)后，皮膚屏障被破壞，皮下組織或深部組織受到污染，是感染發(fā)生的重要因素。開(kāi)放性傷口是否發(fā)生感染取決于細(xì)菌數(shù)量、細(xì)菌毒力、傷口微環(huán)境和機(jī)體整體情況等多種因素的相互作用結(jié)果。一般認(rèn)為細(xì)菌量達(dá)105 cfu/g組織是臨床感染發(fā)生的臨界閾值。血運(yùn)豐富、污染輕、無(wú)異物、6 h內(nèi)清創(chuàng)的傷口較血運(yùn)差、污染中、壞死組織或異物存留、清創(chuàng)手術(shù)延遲的傷口感染發(fā)生率低。合并糖尿病、膿毒癥、長(zhǎng)期使用激素等，或創(chuàng)傷后失血性休克時(shí)間長(zhǎng)，組織臟器缺血缺氧性損害重時(shí)，并發(fā)感染的可能性顯著增加。年齡>60歲、需要緊急手術(shù)等也是創(chuàng)傷后感染的高危因素。

    二、創(chuàng)傷后常見(jiàn)感染及臨床診斷

    創(chuàng)傷后感染除傷口或手術(shù)部位淺表感染外，一般存在明顯的全身反應(yīng)。除影像學(xué)技術(shù)外，創(chuàng)傷后感染主要診斷依據(jù)包括：
    （1）創(chuàng)傷病史，尤其是開(kāi)放性損傷、多發(fā)傷、腸道損傷，以及創(chuàng)傷后伴休克或低體溫，清創(chuàng)或確定性處理延遲等，或存在前述創(chuàng)傷后感染易發(fā)因素等。
    （2）臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱或低體溫、不能解釋的心律快和呼吸頻率快、周?chē)軘U(kuò)張?bào)w征、不能解釋的休克和精神狀態(tài)變化。
    （3）實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增多，不能解釋的乳酸血癥或肝腎功能改變，降鈣素原升高，C反應(yīng)蛋白升高。應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)于各類(lèi)可疑感染組織的細(xì)菌學(xué)檢查，包括胸腔或腹腔滲出液、腦脊液、傷口分泌液或拔出的深靜脈導(dǎo)管等。
    （4）穿刺等外科探查，包括傷口折線探查、深部組織或體腔穿刺、腔鏡探查，甚至剖腹探查等。開(kāi)放性或穿透性損傷術(shù)后傷口應(yīng)留置引流管，并放過(guò)感染發(fā)生的“危險(xiǎn)期”，如結(jié)腸損傷修補(bǔ)處的引流管應(yīng)待患者肛門(mén)排氣排便、腸功能恢復(fù)后，證實(shí)無(wú)瘺再拔出，此類(lèi)患者存在膿毒癥但引流液清亮則可除外該處感染，對(duì)于診斷有較大意義。對(duì)于創(chuàng)傷后感染的高危患者“早期拔出引流管”是值得商榷的做法。

    手術(shù)或創(chuàng)傷術(shù)后相關(guān)部位感染是最常見(jiàn)的類(lèi)型，可以?xún)H是皮下組織的蜂窩織炎，或僅是筋膜層深面的化膿性感染，也可同時(shí)存在。腹部傷口、開(kāi)放性損傷的傷口較顱腦、胸部或閉合性損傷的傷口常見(jiàn)感染，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、傷后3 h內(nèi)未使用抗生素、合并營(yíng)養(yǎng)障礙等可能增加感染發(fā)生率。多數(shù)表現(xiàn)為傷口周?chē)t腫、壓痛，拆除縫線可見(jiàn)膿液，但深部感染診斷有時(shí)仍然困難。開(kāi)放性骨折術(shù)后傷口持續(xù)劇痛，伴高熱、白細(xì)胞升高者，應(yīng)高度懷疑骨折處感染，骨折表面的軟組織有分泌物提示深部感染可能，見(jiàn)到傷口深部膿性分泌物則可確診；偶爾見(jiàn)到患者傷口完全愈合而骨折未愈并感染者，最終傷口裂開(kāi)流出膿性分泌物。

    創(chuàng)傷后腹腔感染主要見(jiàn)于兩種情況：
    （1）漏診腸道損傷：在現(xiàn)代影像學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，腹部（尤其是腸道）仍然是診斷的“黑箱”，至今沒(méi)有影像學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)。腹膜后結(jié)腸損傷，甚至數(shù)處小腸破裂、直腸橫斷傷漏診數(shù)天的情況臨床時(shí)有所見(jiàn)。對(duì)于出現(xiàn)持續(xù)高熱、腹痛、腸道梗阻等癥狀應(yīng)考慮腸道損傷漏診的可能。腸道損傷的癥狀常常在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后出現(xiàn)，臨床上即使進(jìn)食、排氣排便等均不能完全除外腸道損傷。全面細(xì)致的體格檢查，注意傷口位置、腹部膨隆、腹膜刺激征，注意肝濁音區(qū)、肝脾腎區(qū)叩擊痛和腸鳴音情況，腹膜外結(jié)腸損傷可導(dǎo)致遠(yuǎn)隔或鄰近部位皮下氣腫。
    （2）損傷或手術(shù)后并發(fā)癥，包括漏診腸道損傷后的腹膜后或腹腔內(nèi)膿腫、骨折內(nèi)固定處感染、壞疽性膽囊炎等，由于剖腹等手術(shù)后腹部等局部體格檢查參考價(jià)值下降，很難準(zhǔn)確判斷腹膜炎等體征，而以高熱和白細(xì)胞升高等非特異表現(xiàn)為主。臨床診斷的關(guān)鍵是根據(jù)污染嚴(yán)重、手術(shù)延遲、持續(xù)的白細(xì)胞或C反應(yīng)蛋白升高等對(duì)此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生保持高度警惕。嚴(yán)重創(chuàng)傷、尤其合并肝損傷者出現(xiàn)右上腹痛、發(fā)熱應(yīng)考慮創(chuàng)傷后膽囊壞疽的可能。

    三、創(chuàng)傷后感染影像學(xué)診斷

    創(chuàng)傷后感染源的定位通常是困難的，相關(guān)因素包括患者伴意識(shí)障礙，或氣管插管，或鎮(zhèn)靜、亞低溫治療等無(wú)法訴說(shuō)癥狀；肺部、腹部甚至四肢等出現(xiàn)多處“可疑”感染源，難以區(qū)分何處是主要矛盾等，多數(shù)深部感染診斷需要影像技術(shù)的輔助。

    X線片有助于發(fā)現(xiàn)肺部感染、膈下游離氣體或異常部位積氣；碘水造影有時(shí)可確定腹膜是否破裂、胃腸道有無(wú)破裂。但總體而言碘水造影術(shù)已被精確而高端的影像技術(shù)如CT等所代替。引流管介導(dǎo)的竇腔X線照相對(duì)診斷膿腫有一定價(jià)值，可明確顯示腹腔膿腫的存在。

    超聲檢查具有實(shí)時(shí)顯示、操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性好、快速準(zhǔn)確以及無(wú)創(chuàng)無(wú)痛等優(yōu)點(diǎn)，可床旁檢查，非常適用于創(chuàng)傷后感染的檢查；但診斷水平在較大程度上取決于檢查者的技術(shù)，無(wú)法穿透骨骼和含氣組織，肥胖、胸腹壁增厚、手術(shù)瘢痕等容易影響圖像質(zhì)量等是其局限，常用于腹部創(chuàng)傷后診斷是否合并膿腫等。懷疑創(chuàng)傷后膽囊壞疽時(shí)可用動(dòng)態(tài)超聲檢查，對(duì)于膽囊積液、膽囊壁增厚≥4.0 mm、膽囊壁內(nèi)有氣體或膽囊周?chē)e液者，應(yīng)考慮膽囊炎，如果有關(guān)征象進(jìn)行性加重，尤其是膽囊壁積氣、囊壁或膽囊周?chē)撃[是壞疽性膽囊炎的特有征象。

    CT檢查簡(jiǎn)便、迅速、安全、無(wú)痛苦，分辨率高，解剖關(guān)系清楚，增強(qiáng)掃描可清楚顯示血管、實(shí)質(zhì)性臟器等，結(jié)合胃腸道造影可顯示胃腸道破裂等，對(duì)檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的依賴(lài)性不高，甚至被譽(yù)為“創(chuàng)傷外科醫(yī)師的聽(tīng)診器”，廣泛用于創(chuàng)傷后感染的診斷，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、懷疑腹腔感染、肺部感染等深部感染的患者，應(yīng)首選多層螺旋CT檢查，甚至多次檢查，可作為創(chuàng)傷后或術(shù)后膿腫的確診手段，可精確定位絕大多數(shù)膿腔，并指導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流（圖1）。對(duì)于創(chuàng)傷或剖腹術(shù)后第1周內(nèi)，CT檢查發(fā)現(xiàn)的腹部液體積聚可能與膿腫無(wú)關(guān)。50%以上患者的腹部膿腫中存在氣泡，腹膜后的腸外積氣是診斷腸道損傷的主要影像學(xué)改變。雖然有學(xué)者提出腹部創(chuàng)傷后患者最好在手術(shù)第 8天以后做 CT掃描，但筆者認(rèn)為創(chuàng)傷后早期行CT檢查，除可能發(fā)現(xiàn)腸外積氣，還有助于為以后的CT檢查提供比對(duì)的依據(jù)。

    MRI對(duì)比度高、無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、多方位成像、無(wú)骨質(zhì)偽影干擾，但由于檢查時(shí)間較長(zhǎng)，不適合有金屬異物及需要生命維持系統(tǒng)者。臨床常用于評(píng)價(jià)軟組織病變，可評(píng)估腫脹或膿腫程度、范圍等。

    PET/CT將CT與PET融為一體，由CT提供病灶的精確解剖定位，而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息。以18F等正電子核素為示蹤劑，以代謝顯像和定量分析為基礎(chǔ)，具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn)，一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像，多用于腫瘤、癲癇灶和鑒別心肌存活等。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)炎癥病灶也有核素濃積，故也被用于不明原因發(fā)熱的診斷。我們應(yīng)用PET/CT診斷創(chuàng)傷后感染患者8例，也證實(shí)其對(duì)于其他診斷手段未能發(fā)現(xiàn)原因的發(fā)熱感染灶的確定具有較高的靈敏度和特異度。由于PET/CT的革命性進(jìn)步，111In、99mTc等標(biāo)記白細(xì)胞、免疫球蛋白后注射，然后行ECT放射性核素掃描等的方法已經(jīng)很少應(yīng)用于臨床。

    在醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，創(chuàng)傷救治水平有了極大的提升，但創(chuàng)傷后感染有時(shí)仍然是困擾臨床醫(yī)師的難題，尋找感染源，給予確定性外科處理是這類(lèi)“不明原因”發(fā)熱患者獲救的希望，現(xiàn)代影像學(xué)檢查技術(shù)為臨床醫(yī)師提供了有力的手段。但也應(yīng)看到影像學(xué)的局限性，如創(chuàng)傷患者常常緊急行了骨折內(nèi)固定治療，金屬植入物可影響CT、MRI等影像學(xué)檢查，尤其是懷疑手術(shù)部位感染時(shí)。需要臟器功能支持和生命體征監(jiān)測(cè)的危重患者行CT、MRI、PET/CT等檢查需要耗費(fèi)極大的人力和物力，對(duì)于創(chuàng)傷后感染的診斷首先仍然應(yīng)立足于體格檢查、床旁超聲、穿刺等。(重視嚴(yán)重創(chuàng)傷后感染源的影像學(xué)診斷 張連陽(yáng))