2.原發(fā)性腎小球疾病
(1)微小病變腎病
糖皮質(zhì)激素對微小病變腎病治療效果較好。但隨著患者年齡增加,糖皮質(zhì)激素的有效率有下降趨勢。
對兒童MCD-NS,推薦潑尼松(龍)口服60mg/m2·d(不超過80 mg/d)或甲潑尼龍mg/m2·d,治療4-6周后(90%的患者尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰),改為隔日潑尼松(龍)40mg/m2,或甲潑尼龍32 mg/m2,標準療程是8周,但停藥后復(fù)發(fā)率高,可延長維持治療用藥時間。隔日療法治療4周后,每月減少隔日治療劑量的25%,總療程6個月以上,可減少復(fù)發(fā)率。
成人近25%的腎病綜合征患者為MCD,糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差,常需要更長時間的糖皮質(zhì)激素治療。治療起始劑量以潑尼松(龍)1mg/kg·d(最大劑量不超過80mg/d)或甲潑尼龍0.8mg/kg·d。約60%成人患者于足量激素治療8周獲得緩解,尚有15%-20%患者于治療后12-16周獲得緩解。故如足量激素治療8周尿蛋白雖有明顯減少,但尚未獲得完全緩解時,如未出現(xiàn)明顯的激素副作用,在排除可逆因素和合并癥,可適當延長足量激素治療的療程(最多不超過12-16周),但必須嚴密觀察并及時防止副作用。完全緩解2周后開始減量,每2周減去原劑量的5%~10%。并以每日或隔日5mg~10mg或甲潑尼龍4mg-8mg,維持相當長時間后再停藥,根據(jù)病情選擇療程,一般總療程不短于4-6個月。
(2)局灶階段性腎小球硬化
對于表現(xiàn)為腎病綜合征的局灶階段性腎小球硬化患者,糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變腎病,但維持治療時間需酌情延長。單純激素治療療效常有限,且起效較慢,部分和完全緩解率僅15%-40%,成人中位完全緩解時間為3-4個月。對于激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者,需加用免疫抑制劑治療。
(3)膜性腎病
特發(fā)性MN約占成人NS的30%,其中40%-50%病變呈良性進展,25%有自愈傾向,約25%進展至終末期腎病。單用糖皮質(zhì)激素治療常常無效或療效非常有限,應(yīng)聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松(龍)0.5-1mg/kg·d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg·d,如治療獲得完全或部分緩解,則激素酌情減量并維持,總療程至少6-12月。
(4)膜增生性腎小球腎炎
膜增生性腎小球腎炎,也稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎,糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎(MPGN)的療效不肯定,目前也無較為統(tǒng)一的治療方案。糖皮質(zhì)激素治療可能對改善I型MPGN患者的腎功能有效,尤其對兒童。
(5)IgA腎病
原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣,應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當治療方法,強調(diào)激素聯(lián)合其它藥物(免疫及非免疫藥物)的綜合治療。
尿蛋白定量小于1.0g/24hr的患者,尚無足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效。
24 h尿蛋白定量介于1.0g-3.5 g,如腎功能正常時,可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;如腎功能減退,腎活檢病理為活動性的、增殖性病變?yōu)橹?,可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素用法為:潑尼松(龍)0.5-1.0mg/kg·d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg·d,持續(xù)給藥6-8周后逐漸減量,減量至每日或隔日5mg~10mg時維持??偗煶虨?個月或更長時間。
尿蛋白定量≥3.5g/24h,臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者,治療同MCD。若病理提示嚴重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化,則糖皮質(zhì)激素療效常較差,如用藥后尿蛋白無明顯減少,則根據(jù)病情及時減量并停藥。
臨床表現(xiàn)為急進性腎炎,腎病理提示為IgAN-新月體腎炎類型的,治療同急進性腎炎,需用甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5~1g/d沖擊3天,根據(jù)病情可重復(fù)l~2個療程,然后予潑尼松(龍)0.6-1.0mg/kg或甲潑尼龍0.5-0.8mg/kg口服治療,療程同上。
臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿,不主張用激素治療。
腎功能檢查明顯減退,病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變,不建議激素治療
(6)新月體腎炎:必須根據(jù)腎活檢分型治療。根據(jù)免疫病理分為三型,各型有不同的病因。
I型:抗GBM型。足量糖皮質(zhì)激素(潑尼松(龍)每日1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg),或先給予甲潑尼龍250-1000mg/d,可根據(jù)病情重復(fù)使用甲潑尼龍沖擊,繼之足量糖皮質(zhì)激素治療,聯(lián)合其它免疫抑制劑。根據(jù)病情決定維持治療時間。同時可進行血漿置換或免疫吸附治療。
II型:免疫復(fù)合物型。可見于原發(fā)性腎炎,如IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎等,或繼發(fā)特性腎炎,如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。少部分原因不明,即特發(fā)性。建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療,具體用法參見I型新月體腎炎。
III型:參照系統(tǒng)性血管炎。
(7)其它:急性鏈球菌感染后腎炎(除病理表現(xiàn)為II型新月體腎炎外)一般不用激素治療。
3、繼發(fā)性腎小球疾病
(1)狼瘡性腎炎
提倡個體化的治療方案。以腎病理活檢為主要的治療依據(jù)。需要定期評價治療效果,單一激素口服治療可能效果并不完全滿意,必要時應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。
①I型、II型:對于尿液檢查正?;蚋淖儤O輕微者,不需針對狼瘡性腎炎給予特殊治療。
若有腎外癥狀可據(jù)其嚴重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。
②III型和IV型:糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物,可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑。治療分為誘導(dǎo)治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動引起的嚴重情況,應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑;后者為一種長期治療,主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護腎功能,小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑,需避免治療的不良反應(yīng)。
輕至中度III型LN:病理表現(xiàn)為輕至中度的局灶階段性系膜增生,累及的腎小球少,沒有明顯的袢壞死、新月體形成等活動性病變??山o予潑尼松(龍)1mg/kg·d或甲潑尼龍每日0.8mg/kg·d口服,共4-8周。如反應(yīng)良好,可于6月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松(龍)5mg-10mg或甲潑尼龍4mg-8mg維持。如對糖皮質(zhì)激素抵抗,可加用免疫抑制劑。
重度III型LN:有嚴重的階段性病變,有袢壞死及新月體形成,治療同IV型LN。
IV型LN:可給予潑尼松(龍)1mg/kg·d或甲潑尼龍0.8mg/kg·d,需要聯(lián)合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療。(a)臨床表現(xiàn)為快速進展性腎炎綜合征;(b)腎活檢顯示腎小球有大量細胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積、伴細胞性新月體、袢壞死;(c)嚴重血細胞減少(系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴重皮損。具體用法為甲潑尼龍250-1000mg/d靜脈滴注,連續(xù)3天為一療程,必要時重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松(龍)0.5-1mg/kg·d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg·d。維持期采用每日或隔日潑尼松(龍)5mg-10mg或甲潑尼龍4mg-8mg,并聯(lián)合免疫抑制劑治療。
③V型LN:單純V型LN如不伴腎病綜合征,可給予每日潑尼松(龍)1mg/kg或甲潑尼龍0.8mg/kg,共8周。有反應(yīng)者3-4月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松(龍)5-10mg或甲潑尼龍4-8mg。療效不佳時應(yīng)加用免疫抑制劑。如伴有腎病綜合征,則開始治療時就采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。
④VI型LN:腎小球硬化型。一般不使用激素治療。如有LN以外的SLE活動可用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療。
(2)系統(tǒng)性血管炎:絕大多數(shù)成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎與ANCA相關(guān),累及腎臟,表現(xiàn)為III型即寡免疫復(fù)合物的新月體腎炎。
足量糖皮質(zhì)激素(如潑尼松(龍)每日1mg/kg,或甲潑尼龍每日0.8mg/kg)治療4-8周后逐漸減量,一般于6月后減量至每日或隔日潑尼松(龍)5mg-15mg或甲潑尼龍維持治療,同時合用免疫抑制劑,總療程一般不短于12個月,必要時可延長維持治療時間。
對重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊(250-1000mg/d,連續(xù)應(yīng)用3天)治療,并血漿置換或免疫吸附。
4.腎小管-間質(zhì)疾病
根據(jù)不同病因和病情嚴重程度給予相應(yīng)的治療。
(1)特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎:可給予潑尼松(龍)1mg/kg·d或甲潑尼龍0.8mg/kg·d,周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療,部分患者治療4-6周可以停藥,一些繼發(fā)于系統(tǒng)疾病者需根據(jù)病情決定維持治療時間。如單純激素治療反應(yīng)不佳,可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。
(2)藥物所致急性小管間質(zhì)腎炎:首先應(yīng)停用可疑藥物,對于出現(xiàn)明顯腎功能損傷者,伴腎間質(zhì)明顯炎癥細胞浸潤時,可給予潑尼松(龍)0.5-1mg/kg·d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg·d治療,2-4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量,一般總療程1-4月。明顯腎衰竭時可考慮激素沖擊治療。如單純激素治療反應(yīng)不佳,可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。
(3)慢性間質(zhì)性腎炎:根據(jù)不同病因、病情給予相應(yīng)治療,少數(shù)情況如干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、藥物所致者,可考慮激素治療。
5.腎移植排異反應(yīng)的防止
免疫抑制劑治療是預(yù)防和治療排異反應(yīng)的主要措施,也是移植腎長期存活的關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素是腎移植免疫抑制治療的基礎(chǔ)藥物,劑量和用法各單位不一。一般于手術(shù)前即刻或手術(shù)時給予甲潑尼龍240-1000mg靜脈滴注,以后很快減量,口服維持,術(shù)后一周左右減為每日潑尼松(龍)30mg或甲潑尼龍24mg。術(shù)后1-6月每日潑尼松(龍)劑量為10-20mg或甲潑尼龍8-12mg。如病情穩(wěn)定6-12月,可逐漸減量至潑尼松(龍)10-15mg或甲潑尼龍8-12mg每日或隔日維持。1年后維持劑量每日潑尼松(龍)5-10mg或甲潑尼龍4-8mg。需同時應(yīng)用其它免疫抑制劑如環(huán)孢素A或他克莫司、霉酚酸酯或硫唑嘌呤等。當出現(xiàn)急性排異反應(yīng)時,可靜脈給予甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊治療3-5天,對抵抗激素的難治性排異,則改為抗淋巴細胞球蛋白(ALG)或單克隆抗體(OKT3)。
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